230 дней, 9 часов, 21 минуты

До всемирного дня диабета!

Диадепрессия: Депрессия: медленно «запрягает», но быстро «едет»…

Не менее пяти симптомов… 

«Это меня не касается, — размышляет иной пациент с сахарным диабетом. — Одно дело — депрессия, другое — просто моё подавленное настроение…». 
Скорее всего, такой человек не информирован о том, что депрессивные состояния имеют множество негативных нервно-психических проявлений и к ним, в частности, относятся и длительное угнетённое настроение, и чувство страха, и мысли о предстоящей смерти. 
Это могут быть и достаточно «приземлённые» проблемы — такие, как безразличие к питанию, снижение массы тела (реже — её повышение), неуверенность в своих силах для повседневной жизни, ослабление самоконтроля поведения, повышенная утомляемость, снижение физических сил, усилившаяся забывчивость, нарушения памяти, резкое снижение или утрата способности удовлетворять свои бытовые потребности (уборка, покупка продуктов, приготовление пищи), перебои со своевременным приёмом лекарств…
Не могут не настораживать также появление беспричинных болевых ощущений со стороны различных органов, нарушения сна (бессонница, сонливость, поверхностный и не восстанавливающий силы сон), утрата интереса к близким людям, к ранее любимому роду занятий, снижение внимания и способности к принятию самостоятельных решений, самообвинения по различным поводам и житейским ситуациям, нарушение внутрисемейных отношений, вплоть до их полного распада… 
Известно, что в старческом возрасте часто изменяются в худшую сторону так называемые когнитивные (познавательные) способности. Речь идёт об ослаблении способности адекватно воспринимать, анализировать и запоминать информацию, обмениваться ею с окружающими, логично программировать и осуществлять свои действия. 
Зачастую когнитивные функции в пожилом возрасте (при диабете, в частности) ухудшаются вследствие снижения эмоционального тонуса, возникшего обычно на фоне какого-либо хронического заболевания. Так как изменение таких функций развивается исподволь и вначале доминирует лишь их лёгкое нарушение, долгое время это не оценивается адекватно окружающими. Когда же процесс становится очевидным, следует, в первую очередь, подумать о том, не развивается ли у больного синдром депрессии. 
Согласно международной классификации болезней, для постановки диагноза «депрессия» необходимо наличие не менее пяти из перечисленных выше симптомов. 

Чаще — при СД 2 типа 

Депрессивные расстройства широко распространены. Они могут возникать практически в любом возрасте. Установлено, например, что в США ими страдают 6% детей и подростков в возрасте до 17 лет, а в пенсионном возрасте — это 35 % случаев, причём доминируют женщины — на их долю приходится две трети страдающих депрессией. В общей популяции населения, в возрасте старше 65 лет, депрессии встречаются в 8-10% случаев, старше 80 лет — это каждый четвёртый… 
А какова картина на фоне сахарного диабета
Было проведено несколько обстоятельных медико-статистических исследований распространённости психических расстройств при диабете. Оказалось, что депрессии среди больных СД встречаются в 46% случаев (среди здоровых лиц контрольной группы — менее 20%). Сотрудники Гарвардской школы общественного здравоохранения (Бостон, США) в течение 6 лет наблюдали около 80 тысяч женщин в возрасте от 54 до 79 лет. За это время умерли 4654 женщины, в том числе около тысячи — от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом среди женщин, страдавших сочетанным диабетом и депрессией, смертность оказалась в 2 раза выше, чем только при одном из этих заболеваний. 
В другом исследовании изучалась смертность в четырёх группах населения: не имевших ни диабета, ни депрессии; имевших депрессию без диабета; имевших диабет без депрессии; имевших диабет с депрессией. И вот его результаты. Если уровень смертности в первой группе принять за 100, то во второй группе он был равен 130, в третьей — 200, в четвертой — 325. 
По данным медицинской школы Вашингтонского университета, депрессия встречается у 10% мужчин и у 20% женщин с диабетом, что в два раза выше, чем в популяции в целом. В четырёх штатах Северной Америки — Мэриленде, Пенсильвании, Калифорнии и Северной Каролине были исследованы данные на 4680 человек со средним возрастом 73 года. При изучении медицинских карточек было выявлено, что увеличенный риск СД сопутствует любой форме депрессии — от единичных эпизодов до прогрессирующей хронической. 
Отмечено также, что депрессивные состояния чаще встречаются при диабете 2 типа, чем при диабете 1 типа. Предполагается, что это обусловлено различием в возрасте больных — второй тип преобладает у пожилых лиц, более склонных к депрессиям разной тяжести, нежели молодые. А вот последнее (2011 г.) заключение Американской медицинской ассоциации): сочетание депресии и сахарного диабета значительно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых и других заболеваний. 

Два варианта реакций 

Практически всегда диабет сопровождается формированием у больного более или менее выраженных эмоционально- психических нарушений. Совокупность таких нарушений была описана ещё в 1935 году как «диабетический тип личности» с присущими ему эмоциональной лабильностью, чувством неуверенности, ослаблением способности принятия самостоятельных решений, раздражительностью, неуживчивостью… 
Не следует, однако, считать, что подобные проявления в равной мере характерны для всех пациентов с СД. Очень многое зависит от исходных личных качеств человека, активности его жизненной позиции, умении объективно оценить реальные обстоятельства и возможности, целеустремленности, творческой и общей работоспособности. В этом плане можно выделить два основных варианта психолого-поведенческих реакций на перспективы «жизни с диабетом». 
При первом варианте (условно назовём его «разумно-приспособительным») пациент осознает реальность предстоящей совокупности различных медицинских и иных проблем, которые неизбежно усложнят его личную жизнь и профессиональную деятельность. Тем не менее такую неизбежность он не воспринимает как катастрофу, полностью ломающую перспективы привычного образа жизни. 
Исходя из этого, он стремится избежать психологического и поведенческого ухода «в болезнь», налаживает разумный, отвечающий медицинским рекомендациям, лечебно-профилактический режим, выполняет самоконтроль, добивается если не стойкой компенсации, то приемлемой субкомпенсации заболевания и продолжает активно заниматься своими служебными, социальными и семейно-бытовыми делами. Нередко такой, вполне приемлемый, образ жизни «с диабетом» продолжается десятки лет, подчас до глубокой старости. 
Второй вариант реакции на заболевание — «тревожно-невротический», сопровождается «уходом в болезнь», стойкой психологической подавленностью. Больного угнетают непрекращающиеся терзания и мысли о «поломанной жизни», крахе планов (чаще всего —преувеличенном) на личное счастье, нормальную семейную жизнь, он не видит возможности реализовать свои знания и способности. Разумеется, здесь требуется большая работа психолога, с тем чтобы изменить такой настрой у человека в позитивную сторону. 

Рука об руку… 

Диабет и депрессия идут, как говорится, рука об руку, обоюдно действуя на человека негативно: СД облегчает возникновение депрессии, депрессия увеличивает риск возникновения и тяжёлого течения СД. И, что немаловажно, лица, страдающие обоими заболеваниями, вынуждены нести более значительные затраты на своё лечение. 
В США, например, среднегодовая «стоимость» сочетания диабета и депрессии составляет примерно 3300 долларов, что в два раза выше, нежели при диабете без депрессии. Суммарные расходы, связанные с депрессиями, оцениваются в 47,5 млрд. долларов ежегодно (включая стоимость стационарного лечения, лекарств, затраты на дополнительные исследования и т.д.). Для сравнения: расходы на сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания составляют соответственно 43 и 18 млрд. долларов в год. 
Многие годы депрессию у больных СД воспринимали как осложнение основного заболевания. Новейшие исследования позволяют изменить эту точку зрения. Они показывают, что в ряде случаев депрессия предшествует заболеванию сахарным диабетом, являясь одной из причин его возникновения. 
Ещё в 1936 году появился термин «психогенный дебют диабета», обращавший внимание на существенное влияние психологической реакции пациента на возникшее заболевание. Причины депрессии многообразны. Вот неполный их перечень: смерть близкого человека, тяжёлое соматическое заболевание, утрата возможности продолжать свою профессиональную деятельность, осознание своей невостребованности для окружающих, утеря контактов с коллегами, знакомыми, родственниками, конфликты в семье, серьёзные социально-бытовые или финансовые проблемы… 
Многолетними клиническими наблюдениями установлено, что длительное нервно-эмоциональное напряжение — один из факторов риска возникновения диабета. Однако таким фактором риска может стать и острый стресс. Вот яркий тому пример. 
Мне довелось наблюдать молодого здорового человека, жившего в сельской местности, — водителя самосвала. Лежа на спине под днищем застопоренной машины, он занимался ремонтом. Неожиданно стопорная колодка сместилась со своего места, и самосвал начал медленно двигаться, угрожая неизбежной, возможно, смертельной травмой лежавшему под ним водителю. Благодаря счастливой случайности, машина приостановила своё движение, а угрожавший наездом на голову водителя выступ на её дне остался буквально в нескольких миллиметрах от неё. Этот эпизод оказался сильнейшим стрессом, у водителя поседели волосы, а через несколько дней после случившегося у него развилась классическая картина манифестного начала острого диабета. 

О «подводных рифах» 

Депрессивные состояния ослабляют внимание больного диабетом к соблюдению обязательных требований повседневного лечебно-профилактического режима. Здесь пациента подстерегает множество «подводных рифов»: он нередко перестаёт следить за диетическими предписаниями, нарушает режим иньекций инсулина и приём других лекарств, иногда вовсе перестаёт их принимать, отказывается от регулярных тестов на содержание глюкозы в крови…
В результате утрачивается контроль за течением диабета и поддержанием его стойкой компенсации, возрастает угроза осложнений СД. 
С депрессивными состояниями в какой-то мере связана и такая опасная клиническая форма диабета, как «лабильный сахарный диабет» с присущими ему резкими колебаниями уровня сахара крови (в течение суток его содержание в крови может колебаться в пределах от 2,5-3,0 до 23-25 и более ммоль/л). Подобное лабильное течение СД многие специалисты относят не столько к патофизиологическим, сколько к психолого-поведенческим особенностям личности больного. Кстати, депрессивным состояниям сопутствует повышение содержания в крови контринсулярных гормонов стресса (кортизол и др.). 
Механизм возникновения депрессий у больных СД является предметом специальных научных исследований, в его толковании есть еще много неясного. Есть два основных предположения. Первое: депрессивные состояния — результат метаболических (биохимических) изменений, присущих диабету. Второе: депрессия является результатом влияния неблагоприятных социально-бытовых и психологических факторов, неизбежно возникающих в жизни больного. Скорее всего, сочетаются обе эти причины. 
В патогенетической основе диабетических депрессий заложены генетические факторы, и в особой мере — нарушения процессов обмена веществ. Научные исследования выявили, что к генезу депрессивных состояний причастен дефицит в организме так называемых биогенных аминов — норадреналина, серотонина и дофамина. Как предполагают, генетически обусловленные депрессивные состояния вызваны особенностями наследственного механизма транспортировки серотонина. Установлено также, что к возникновению депрессивных состояний могут быть причастны некоторые лекарственные средства (антибиотики, анальгетики, химические препараты, бета-блокаторы и другие). 
 
Профессор Илья Никберг, 
Сидней — специально для «ДН» 
 
(Окончание в следующем номере)
 
Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости