229 дней, 23 часов, 33 минуты

До всемирного дня диабета!

Диафорум: Научить. Познать. Овладеть…

 

Ещё до начала семинара, названного «Перспективы клинической диабетологии», его участники — эндокринологи из Казани, других городов Татарстана, а также из Нижнего Новгорода осмотрели Образовательный центр и были глубоко впечатлены увиденным. 
Отработка практических навыков хирургов, врачей, медсестёр на тренажёрах и компьютерных симуляторах, позволяющих воспроизводить ход операций и процедур в режиме реального времени… Практические занятия на живых тканях в тренировочной лаборатории DryLab с пятью рабочими станциями… Лекции лучших специалистов и разборы клинических случаев… Телетрансляции мастер-классов и уникальных операций из ведущих российских и зарубежных клиник… Электронная библиотека с доступом к мировым базам данных… И многое другое, что позволяет задать новые стандарты в подготовке кадров для оказания высокотехнологичной медицинской помощи по направлениям: эндоскопическая хирургия, кардиохирургия, травматология, нейрохирургия, эндокринология, репродуктивные технологии и др. 
(Кстати, на сегодняшний день в этом Центре, не имеющем аналогов в России, прошли обучение уже 3 тысячи слушателей из 50 регионов РФ и более 6 тысяч врачей посетили научно-практические мероприятия, проведённые на его базе.) 
Вдохновлённые во время экскурсии духом «познания и овладения», участники семинара приступили затем к своей работе. В течение двух дней им была предоставлена информация о новейших методах решения целого спектра проблем, связанных с диабетом, — от постановки диагноза до способов лечения сахарного диабета и его осложнений; проводилось обучение по технике исследования гликемии современными глюкометрами; была организована интерактивная дискуссия, посвящённая многофакторному подходу к терапии СД 2 типа и новому препарату Виктоза® (лираглутид), который во многом помогает решить эту проблему; проведён разбор клинических случаев с определением целей и вида сахароснижающей терапии; наконец, состоялось живое, творческое и весьма полезное общение практикующих врачей между собой… 

ДВЕ ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ 

С приветственным письмом к участникам семинара обратился министр здравоохранения Республики Татарстан Айрат Фаррахов, отметив, что повышение квалификации врачей — неотъемлемая часть комплексного подхода к решению проблемы диабета и обучающий семинар внесёт свой вклад в борьбу с сахарным диабетом — одной из сложнейших медико-социальных проблем не только Татарстана, но и всей России. 
Детальную картину «диабетологической ситуации» в регионе представил собравшимся главный эндокринолог Минздрава РТ, к.м.н., доцент Энгель Хасанов. К сожалению, темпы распространённости диабета в Татарстане достаточно велики: если в 2008 году в республике насчитывалось 75 тысяч пациентов с СД, то спустя два года — уже 86,5 тысяч. Причём это только по обращаемости, фактически же контингент больных — в 2-3 раза больше.
Сопоставляя по тем же годам смертность больных СД (на 100 тысяч населения), докладчик привёл следующие цифры: у пациентов с СД 1 типа она несколько снизилась (с 4,5 до 3,9), что объясняется их большей мотивированностью к лечению и более регулярным самоконтролем; у пациентов с СД 2 типа — возросла в связи с недостаточностью лечения заболевания и его сердечно¬сосудистых осложнений (60,3% причин смертности приходится как раз на эти осложнения). Вот почему, подчеркнул главный эндокринолог, предупреждение этого заболевания (нужны специальные скрининги!) и его тяжких последствий — насущная задача в республике. 
С приветственным словом к участникам семинара обратились представители обеих компаний-организаторов. 
LifeScan, «диазвено» в корпорации «Джонсон&Джонсон», является ведущим разработчиком и производителем портативных систем контроля за уровнем сахара крови, констатировал директор компании по продажам в России и СНГ Иржи Мусиалек. «Это очень молодая часть корпорации, ей около 30 лет, столько же существует и самоконтроль, и мы гордимся тем, что половину из этих 30 лет мы на российском рынке, привнеся нововведения, ставшие стандартом при проведении самоконтроля, — отметил он. — Кроме того, мы неизменно поддерживаем обучение врачей: в мире действуют 4 наших института, занимающиеся обучением врачей и медсестёр в сфере сахарного диабета, и сейчас мы готовимся к тому, чтобы основать такой институт и в России». 
Выступивший затем медицинский директор компании «Ново Нордиск» в России и странах СНГ Николай Лебедев рассказал о том, что как раз сейчас, в апреле, отмечается 20 лет прихода компании в нашу страну, и бесспорны её огромные достижения за минувшие годы. Далее он процитировал один из ответов избранного недавно президентом Российской академии медицинских наук Ивана Ивановича Дедова на вопросы журнала «Сахарный Диабет» (№1 — 2011). Когда того спросили, какие научные направления в диабетологии он считает перспективными и прорывными, то он назвал буквально следующие: 
- это и новые аналоги инсулина человека ультракороткого действия и суточного беспикового действия; а сейчас проходят клинические испытания III фазы аналогов инсулина человека с длительностью действия до 36 часов; 
- это и препараты с принципиально новым механизмом действия — инкретины (агонисты ГПП¬1 и ингибиторы ДПП-4), вселяющие надежду на сохранение или даже восстановление пула бета¬клеток поджелудочной железы; 
- это и новые средства введения инсулина — инсулиновые помпы с возможностью ежеминутного мониторирования гликемии и регуляции введения инсулина в зависимости от уровня сахара крови
Завершая своё выступление, Николай Борисович напомнил о двух, действительно, основных задачах, стоящих перед врачами­-эндокринологами, — постоянно повышать свой профессионализм и содействовать работе «школ сахарного диабета» для больных. 

ЧТО ЗНАЧИТ ХОРОШИЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ 

Очевидно, что и врачам, и пациентам нужно чётко знать, каковы потенциальные преимущества и проблемы строгого контроля гликемии при диабете. Этой теме уделила внимание д.м.н., профессор Фарида Валеева, зав. курсом эндокринологии Казанского государственного медицинского университета. 
Известная истина гласит: страшен не сам диабет, а его осложнения — на глаза, ноги, почки, сердце… Лишь один такой факт: каждый день в США, по данным ADA, около 160 (!) пациентов с СД полностью утрачивают зрение. А сколько таких пациентов в России, во всём мире? Только при тщательном контроле гликемии можно добиться компенсации сахарного диабета, а значит — защитить пациента от наступления грозных осложнений. 
Таким образом, цель терапии диабета, подчеркнула Фарида Вадутовна, — снизить все параметры гликемии до уровня, максимально близкого к нормальным значениям, а дальше, добавила она, следует ключевое предупреждение — насколько это возможно с точки зрения безопасности. 
Как же пройти между Сциллой и Харибдой, то есть, как компенсировать углеводный обмен, чтобы это было безопасно для пациента? Врач должен сделать грамотный выбор целевых значений лечения, рассчитав, насколько это оптимально для данного больного. 
Если обратиться к реальным цифрам контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в России, то предстаёт не очень­то радостная картина. Результаты выборочного обследования более 5 тысяч пациентов в 16 регионах РФ с помощью мобильного «Диабет­центра» показали: гликированный гемоглобин (HbA1c) менее 8% (в данном случае даже не берётся цель — 7%) зафиксирован лишь у 42,6% пациентов и более 8% (а это может быть значительно более) — у 57,4% пациентов. Таким образом, лишь четырёх из десяти больных в России можно считать условно компенсированными. 
Для достижения целей лечения именно самоконтроль играет определяющую роль. С самого начала пациента нужно сориентировать на то, чтобы не полагаться на свои субъективные ощущения. Между тем, согласно данным, 41% больных СД вообще не проводят тест на гликированный гемоглобин; самоконтролем (от 1 раза в день до 1 раза в неделю) занимаются 71% больных и 29% — вообще его игнорируют. Но если пациент не знает свой сахар крови, то, естественно, ничего не предпринимает и наоборот. Конечно, достигать и поддерживать строгий гликемический контроль больным СД сложно, даже при клинических исследованиях (это подтвердили, например, исследования DCCT, STENO-2, UKPDS). И серьёзная мотивация должна происходить со стороны врачей.
Итак, важность строгого контроля гликемии неоспорима, поскольку: 
- при уменьшении HbA1c всего на 1% для пациентов с СД 2 типа снижаются риски микро­ и макроангиопатических осложнений на 20-30% и 10% соответственно; 
- положительное воздействие продолжается спустя годы (эффект «метаболической памяти», или «наследия» раннего контроля гликемии). 
НО… жёсткий контроль сахара крови повышает риск тяжёлых гипогликемий в 2-3 раза! 
Получается, что «благими намерениями вымощена дорога в ад»? 
Конечно же, нет, просто существуют ограничения для режима строгого контроля гликемии, и их непременно должен учитывать врач, определяя цели лечения конкретного больного. Необходима осторожность, резюмировала докладчик, при большой длительности сахарного диабета у пациента, нарушении у него чувствительности к надвигающейся гипогликемии, приверженности к тяжёлым гипогликемическим состояниям, нежелании проводить самоконтроль…

КАНАТОХОДЕЦ И ЕГО ШЕСТ 

Актуальную тему о гипогликемии как барьере для достижения компенсации СД продолжила д.м.н., ведущий научный сотрудник Эндокринологического научного центра Елена Суркова. 
Она продемонстрировала собравшимся слайд: канатоходец над обрывом продвигается по канату с шестом в руках. Примерно так, пояснила она, может выглядеть больной СД на пути к достижению компенсации углеводного обмена, и нетрудно представить, что его ждёт, если он не воспользуется своим спасительным «шестом» — самоконтролем. Гипогликемии, считают многие, — «неизбежная расплата» за хороший контроль сахара крови. Но если они частые, если к тому же и тяжёлые? 
Тогда возникает колоссальная проблема, сопряжённая со страхом перед будущими осложнениями. И ещё: от 2 до 10% смертей при СД приписывают гипогликемиям. Анализ внезапных смертей у молодых больных СД показывает вероятную связь с «гипо». При СД 2 типа на фоне гипогликемических состояний возможно усугубление проявлений имеющейся ишемической болезни сердца, происходят нарушения в реполяризации сердца и сердечном ритме.
Обнаружена обратная корреляция функций памяти с числом тяжёлых гипогликемий у детей как в ближайшие, так и отдалённые сроки. 
Гипогликемия, как показало исследование, проведённое в ЭНЦ, может ассоциироваться с тревожно¬фобическими нозогенными реакциями. Снижается качество жизни пациентов, опасающихся потери контроля над своими действиями, сильнейшего волнения и т.д. А желание избежать «гипо» часто приводит у пациентов к снижению дозы (а иногда и отмене) инсулина и/или чрезмерному потреблению пищи с высоким гликемическим индексом, что, в свою очередь, может вызвать гипергликемию. 
Приведя классификацию видов гипогликемии, разработанную ADA, докладчик подробно разобрала их клиническую картину и провоцирующие факторы. При сахарном диабете 1 типа один из 13 больных имеет по крайней мере 1 эпизод тяжёлых «гипо» в год, при СД 2 типа встречается 1/10 от вышеобозначенной частоты. 
Если сравнить два известных международных исследования — ACCORD и ADVANCE, сходных по количеству больных СД 2 типа (примерно треть имела сердечно-сосудистые заболевания), но различных по поставленным им целям лечения и срокам их достижения (в первом — цель была более жёсткой и сроки поставлены более быстрые), то становится ясно, сколь опасно пренебрегать безопасностью пациентов: в группе интенсивной терапии смертность пациентов — участников исследования ACCORD — оказалась выше, чем в группе стандартной терапии (это исследование даже пришлось прекратить). 
Правда, гипотеза о гипогликемиях как причине такого исхода всё же окончательно не доказана, добавила Елена Викторовна, но основной вывод сделан: к разным больным должен применяться разный подход, и в недавно разработанных наших новых национальных рекомендациях по лечению больных СД 2 типа необходимость индивидуализированного подхода к больным поставлена во главу угла. То есть врачам, при определении индивидуального целевого уровня HbA1c у своих пациентов, следует учитывать: возраст, ожидаемую продолжительность жизни, наличие тяжёлых осложнений и — важнейший ориентир — риск развития тяжёлых гипогликемий
Как осуществлять профилактику гипогликемий? Здесь всё ясно — это правильные выбор и применение сахароснижающей терапии, особенно инсулинов; регулярный самоконтроль гликемии; длительное мониторирование гликемии + помповая инсулинотерапия; использование аналогов и инновационных сахароснижающих препаратов
 
Ольга Трофимова, спецкор «ДН» Казань — Москва 
 
(Окончание в следующем номере) 
 
Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости