Диагноз: Левемир® — эталон базальных аналогов инсулина

- Это, действительно, неизбежный этап, — говорит он. — Ещё 20 лет назад, по завершению знаменитого исследования UKPDS, было чётко показано: сахарный диабет 2 типа — прогрессирующее заболевание. Под этим подразумевается постепенное истощение инсулярного аппарата со снижением выработки инсулина поджелудочной железой, и, как следствие, «ускользание» эффекта от любого класса таблетированных сахароснижающих препаратов или их комбинации. Таким образом, естественное течение СД 2 типа приводит к необходимости начала инсулинотерапии экзогенным инсулином.

В этой связи крайне актуальной стала разработка современных концепций по эффективному и безопасному началу инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа. И здесь колоссальный вклад в оба эти понятия — эффективность и безопасность — внесли аналоги инсулина, в частности, продлённого действия. 

В последние годы в России, как и во всём мире, наметилась тенденция всё более частого назначения инсулина при СД 2 типа. 

- Алексей Вадимович, у Вас лично огромная клиническая практика — как всё же следует назначать инсулин больным СД 2 типа? Есть какие­то правила? 

- Они чётко обозначены и уже достаточно давно прописаны. Прежде всего, начинать инсулинотерапию нужно вовремя. 

Здесь подразумеваются три очень простых параметра. Первый: пациент уже получает два, по возможности разнонаправленных класса таблетированных сахароснижающих препаратов (сегодня к метформину и производным сульфонилмочевины добавились новейшие препараты инкретинового ряда), и при этом мы не можем достичь адекватного уровня контроля или тот имеет тенденцию к «ускользанию». 

Второй: на фоне приёма каких­либо сахароснижающих препаратов ясно намечается рост уровня глюкозы крови, что сопровождается нарастанием физической слабости и постепенным снижением массы тела; налицо выраженный энергетический дефицит, и фактически пациент достигает некоего финала в работе инсулярного аппарата. 

И, наконец, третий: на фоне высоких значений глюкозы (HbA1c ≥ 9-9,5%) при назначении таблеток нет хорошего и быстрого эффекта по снижению «сахаров». Таким пациентам порой временная инсулинотерапия снимает эффект глюкозотоксичности (высокий уровень сахара в крови блокирует действие таблетированных сахароснижающих препаратов), что в дальнейшем позволяет уйти на какие­то «доинсулиновые» варианты сахароснижающей терапии. То есть в этом случае, в связи с поздней выявляемостью заболевания или отсутствием предшествующей терапии (например, пациент был только на диете), мы можем временно назначить инсулин и спустя 2-3 месяца, добившись индивидуальных, по возможности близких к норме, целей лечения, решаем вопрос уже о переводе больного на таблетированные препараты. 

- Несколько последних лет активно дискутируется вопрос — с чего начинать инсулинотерапию? Ваше мнение? 

- По сути говоря, у нас есть три весьма эффективные возможности: назначение базальных инсулинов; так называемых прандиальных инсулинов, направленных, прежде всего, на снижение сахара крови после еды; или готовых смесей. 

Назначение базального инсулина, или создание хорошего стабильного инсулинового фона, позволяет порой и уменьшить дельту подъёма сахара крови после еды, и, соответственно, меньше внимания уделять постпрандиальной глюкозе (когда не требуется какая-то особая коррекция). 

И это направление сегодня успешно осуществляется за счёт использования как раз базальных аналогов, в частности, инсулина детемир (Левемир®), который в большинстве случаев может назначаться однократно. То есть многим больным в принципе достаточно введения данного препарата раз в сутки — он практически «закроет» все 24 часа или, по крайней мере, ночь и часть светлого времени суток, когда требуется хороший инсулиновый фон. При дозе, превышающей 40¬50 ЕД, её, действительно, можно делить на два введения. 

- Каковы преимущества использования базальных аналогов? 

- На инсулине Левемир®, не отмечается прибавки в весе, какая есть, например, на производных сульфонилмочевины или на «классических» инсулинах НПХ. И, можно сказать, практически в разы реже встречается гипогликемия.

Особенно это касается тяжёлых гипогликемий, то есть состояний, требующих посторонней помощи, и гипогликемий ночных, которые крайне нежелательны в плане здоровья наших пациентов. При сахарном диабете 2 типа детемир также показал свою высокую клиническую эффективность — достижение целевого контроля при низком риске развития гипогликемий. Как я уже говорил выше, начало терапии инсулином Левемир® необходимо начинать с 1 инъекции в сутки, как правило, в вечернее время. Кроме того, Левемир® выпускается в очень удобных системах для введения инсулина — это и предварительно заполненные шприц­ручки ФлексПен® и многразовые инъекторы НовоПен® 4.

ФлексПен® — это одноразовые предварительно заполненные шприц­ручки, при использовании которых нет необходимости менять картриджи, в связи с чем снижается риск поломки шприц­-ручки, а процесс обучения пользованию ручкой становится более легким. Многоразовые инъекторы НовоПен® 4 — предназначенные для использования с картирджами Пенфилл®, отличаются особой прочностью и высокой точностью дозирования на протяжении 5 лет. 

- Итак, врач назначает больному СД 2 типа базальный инсулин. Каковы дальнейшие действия? 

- Естественно, назначение базального инсулина не означает, что на этом наше лечение принципиально закончилось. В условиях сегодняшней реальной практики нам часто будет требоваться добавление прандиального инсулина или перевод пациента на готовую смесь, то есть интенсификация инсулинотерапии. 

Исходя из данных наблюдательных программ, например, международного исследования A1chieve™, которое сейчас завершено в России, можно утверждать: в реальных клинических условиях применение базального инсулина у пациентов с СД 2 типа способно привести к снижению уровня гликированного гемоглобина на 1,5¬2%. 

Таким образом, если показатель HbA1c у больного составляет порядка 7,5¬8%, то назначение ему базального инсулина может поддержать на достаточно долгий период времени приличный уровень гликемии; если же у пациента стаж СД большой и гликированный гемоглобин на фоне сахароснижающих таблеток достигает 9,5¬10%, то очевидно, что здесь лишь одним базальным инсулином к компенсации заболевания не прийти и надо решать вопрос либо о назначении готовой смеси, либо базис­болюсного режима, то есть базального и прандиального инсулинов. 

- Каковы современные рекомендации ведущих зарубежных экспертов в отношении инсулинотерапии при СД 2 типа? 

- Например, в алгоритмах, разработанных Американской ассоциацией клинических эндокринологов (AACE) в 2009 году, чётко звучит тезис: человеческие генно­инженерные инсулины — ни прандиальные инсулины Регуляр, ни «классические» инсулины НПХ — не отражают, к сожалению, современных требований, поскольку первые не способны имитировать нужный секреторный ответ во время еды, а вторые — тот фон, который нам хотелось бы получить. И опять же платой за это является большая распространённость гипогликемии. Отсюда вывод ААСЕ: мы не рекомендуем, по возможности, использовать инсулины Регуляр и НПХ. Иначе говоря, по большому счёту время человеческих генно­инженерных инсулинов заканчивается! 

Возвращаясь к современному беспиковому инсулиновому аналогу продлённого действия — инсулину детемир, мы отмечаем, повторю, его уникальные свойства — меньшую вариабельность действия, возможность достигать целевого контроля при значительном снижении риска гипогликемий и отсутствии увеличения массы тела. В недалёком будущем мы ждём два новейших инсулина от компании «Ново Нордиск» — это базальный инсулин длительного действия Деглюдек, рассчитанный на то, чтобы пациенты могли делать инъекцию раз в два дня, и комбинация инсулинов длительного и короткого действия — ДеглюдекПлюс. В России проводятся большие клинические исследования данных препаратов. 

- Вы упомянули о международном наблюдательном исследовании A1chieve™. Не могли бы Вы, будучи членом Координационного совета в России, чуть подробнее рассказать о российской части этой программы… 

- Целью этой годовой работы было оценить эффективность и безопасность самых разных инсулиновых режимов у больных СД 2 типа при неэффективности пероральной сахароснижающей терапии. Результаты программы будут объявлены позднее, но уже сейчас врачам-участникам в Москве, Санкт-Петербурге, Центральной России известны предварительные данные. Если говорить об инсулине Левемир®, то на терапию этим препаратом были выбраны более 5 тысяч российских пациентов из изначального контингента в 9 тысяч. 

Уже вначале было очевидно, что не все наши пациенты, имея средний гликированный гемоглобин более 9%, добьются идеальных параметров углеводного обмена. И надо отдать должное врачам и самим участникам программы, снижение показателя HbA1c на инсулине детемир составило у нас почти 2%. Таким образом, подавляющее число пациентов пришли к заветной цифре 7 или 7 с небольшим. Очень важно то, что мы, назначив этот инсулин в принципе относительно поздно (средний стаж заболевания был 7-8 лет), всё-таки добились ощутимого результата. 

- Что Вы можете сказать об инсулиновых дозах у участников? 

- Следует отметить, что средняя доза инсулина у нас была гораздо меньше, чем за рубежом. Потому что, назначая базальный инсулин, мы порой забываем сделать главное — титровать его. Кстати, стартовая рекомендация — 10 ЕД инсулина детемир, прописанная в инструкции, в последние годы претерпела изменения. И российские, и зарубежные эксперты считают, что, когда вес пациента приближается к 100 и более килограммам, эти 10 ЕД будут крайне незначительны. И потому для пациентов с избыточным весом или больших габаритов есть такая рекомендация — начинать сразу не с 10 ЕД, а назначать 0,2 ЕД на кг веса. 

При отсутствии гипогликемии и недостижении целевых параметров следует повышать дозу, или титровать, каждые 2-3 дня, прибавляя 2-3 ЕД инсулина. Такая пошаговая терапия даст возможность очень просто и безопасно — с низким риском гипогликемического состояния — нарастить дозу до необходимой по эффективности. 

Поэтому мы стараемся на первом же занятии с нашими пациентами объяснять им, что проблема сахарного диабета — это всегда дефицит инсулина — относительный или абсолютный, как при 1 типе. Этот относительный дефицит инсулина можно частично «покрыть», назначая метформин; можно частично уменьшить путём поддержания нормальной массы тела и хорошей физической активности с разумным питанием. Но само по себе течение диабета всё равно приводит к необходимости восполнить этот секреторный дефект за счёт введения инсулина. 

- В чём, на Ваш взгляд, значимость наблюдательных программ? 

- Проводимые в повседневной клинической практике как исследование IMPROVE™, так и исследование A1chieve™ призваны помочь врачам и пациентам улучшить лечение диабета прямо сейчас и повлиять на его контроль в будущем. Речь идёт также о том, чтобы развеять миф о сложности и опасности инсулинотерапии, прежде всего, как мне кажется, у самих специалистов, которые порой боятся передать ответственность за лечение пациенту. Между тем, как показывает клиническая практика, добиваясь успеха в компенсации сахарного диабета, пациент понимает и принимает эту терапию. 

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости