221 дней, 2 часов, 31 минуты

До всемирного дня диабета!

Диагноз: Пациенты с СД 2 типа лечатся с энтузиазмом, ощущая на себе все преимущества препарата виктоза®…

Поистине, фантастические свойства

- Прежде всего, хочу сказать, что мы очень рады приходу препарата Виктоза® — ведь это препарат новейшего поколения, который мы до сих пор не знали.

Да, был и есть препарат из той же группы — эксенатид, но он является синтетическим миметиком ГПП-1 и лишь на 53% идентичен нативному ГПП-1 человека. В отличие от эксенатида, лираглутид является первым аналогом человеческого ГПП-1, имея 97%-ное совпадение с его структурой. Поэтому к нему образуется минимум антител, и это не мешает лечению.

Препарат обладает поистине фантастическими свойствами, которых, тем более собранных воедино, не имеют традиционные сахароснижающие препараты. Одно из них — это способность стимулировать секрецию инсулина без развития гипогликемических состояний. Казалось, что эта заветная для каждого больного диабетом мечта просто недостижима, пока не появилась Виктоза®. Дело в том, что новый препарат работает, можно сказать, очень «умно», то есть он стимулирует секрецию инсулина лишь до тех пор, пока содержание сахара в крови выше нормы; как только сахар спускается до нормы, Виктоза® тут же прекращает своё воздействие, секреция инсулина останавливается, поэтому и не провоцируется гипогликемия.

Второе, на что способна Виктоза®, — она не приводит к прибавлению веса у пациентов, которые при СД 2 типа большей частью страдают ожирением. Вспомним — любые препараты, которые были в нашем арсенале для стимуляции инсулина, практически всегда сопровождались прибавкой веса. А лираглутид не только не прибавляет, а напротив, приводит к снижению массы тела, но не к истощению! Потому что вес уменьшается в течение первых 2-3-х месяцев, а дальше останавливается на некоем «плато», не допуская прогрессирующего исхудания. То есть достигая разумной цели, пациент стабилизирует затем свой вес, и это — очень выгодное преимущество!

Как показали международные долгосрочные (вот уже более 2-х лет) наблюдения, снижение массы тела у пациентов, получающих препарат Виктоза®, происходит постепенно, от 3-х до 7 кг, останавливаясь затем на определённом уровне. Примечательно, что в 2014 году планируется регистрация этого препарата исключительно для лечения ожирения, даже без наличия СД. Сейчас проходит завершающая фаза испытаний препарата у лиц с ожирением.

Дополнительное уникальное преимущество препарата, которое вселяет в нас большие надежды, — это доказанное пока на животных моделях сохранение пула бета-клеток в поджелудочной железе. Известно (это подтверждено и в ставшем классическим исследовании UKPDS) , что на фоне любой другой сахароснижающей терапии у больного СД 2 типа каждый год последовательно идёт снижение массы бета-клеток — что бы вы ни применяли, включая инсулин. Поэтому появление препарата, способного сохранить собственные ресурсы организма, чрезвычайно важно!

Виктоза® — это также первый сахароснижающий препарат, показавший в клинических испытаниях благоприятное влияние на уровень артериального давления (АД). Причём интенсивность снижения АД зависит от исходного: чем выше последнее, тем больше снижается систолическое артериальное давление (САД). Так, при исходном показателе 150-190 мм рт.ст. САД уменьшается на 11, при показателе 130-140 — на 5 мм рт.ст. , а при давлении 120-130 — препарат не вызывает гипотонической реакции. Гипотензивный эффект препарата может быть объяснён несколькими механизмами, в том числе и его воздействием на ткань почек: препарат обладает способностью выводить из организма натрий и жидкость, но — в отличие от диуретиков, которые вместе с водой и натрием выводят калий, — он сохраняет калий, в котором нуждается организм.

… Когда мы лечим диабет, мы никогда не ставим задачи достичь нормы только по одному показателю — сахару крови. Важно многофакторное управление диабетом, охватывающее все основные процессы в организме больного человека. И здесь, применяя препарат Виктоза®, мы достигаем сразу нескольких целей. Это и нормализация гликемии при отсутствии гипогликемических реакций, и борьба с ожирением (причём уходит самая опасная, висцеральная, жировая ткань), и воздействие на артериальное давление… Виктоза® — это поистине новое слово в лечении диабета, и мы ожидаем внушительных результатов.

О национальных рекомендациях

Сегодня диабетология — это динамично развивающаяся наука, и мы постоянно получаем новые данные доказательной медицины. Понятно, что, беря их на вооружение здесь, в Москве, мы должны доносить новые знания и до практикующих врачей-диабетологов в регионах.

Поэтому в новом году мы будем переиздавать наши национальные рекомендации по лечению сахарного диабета. А в преддверии выпуска этого труда мы создали сейчас отдельную брошюру по алгоритмам инициации и оптимизации сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа, или, как мы её называем, наш консенсус.

Этот консенсус основан на передовом международном и национальном опыте, накопленном к настоящему времени, и существенно отличается от наших предыдущих алгоритмов. В чём же эти отличия?

Во-первых. Специально оговорен абсолютно индивидуальный подход к каждому пациенту. Если раньше ставилась единая для всех больных цель достигать гликированный гемоглобин (HbA1c), равный 7%, то сейчас она раздроблена на разные категории пациентов — в зависимости от возраста, длительности диабета, отсутствия или наличия сосудистых осложнений, их выраженности, риска гипогликемических состояний, который, как мы знаем, напрямую связан с риском сердечно-сосудистым, от многих других факторов…

Поэтому теперь наша цель лечения, то есть показатель HbA1c, будет находиться в диапазоне от 6,5% для молодых, без сосудистых осложнений пациентов, которые могут достигать эту цель легко, без рисков и опасений, до 8% у пожилых лиц, имеющих тяжёлые осложнения и ожидаемую продолжительность жизни менее 5 лет.

Во-вторых. Мы акцентируем внимание на выборе терапии на старте. Вот впервые пришёл к врачу больной СД — как выбрать, с чего начать лечение? Понятно, что нужен здоровый образ жизни — этого никто не снимает с повестки дня. Дальше — следует обязательно измерить гликированный гемоглобин, это должно стать рутинной практикой во всех регионах. И уже в зависимости от этого показателя врач назначает пациенту либо монотерапию — одним препаратом, либо сразу комбинацию препаратов, либо даже инсулинотерапию (если HbA1c выше 9%).

Таким образом, уже на старте больным диабетом, пришедшим к врачу пусть даже с вполне удовлетворительным уровнем гликированного гемоглобина (от 6,5% до 7,5%), сразу рекомендуется назначать монотерапию. Обычно это метформин, но далеко не все люди хорошо переносят данный препарат, а у части пациентов есть к нему противопоказания. И тогда это может быть либо тоже новый препарат из класса ингибиторов ДПП-4, либо — если больной с ожирением — как раз препарат Виктоза®. До сих пор, подчеркну, такого не было: единственным узаконенным препаратом для монотерапии являлся метформин.

В-третьих. В наших рекомендациях пересмотрены сроки, через которые следует интенсифицировать терапию. Во всех международных рекомендациях определены 3 месяца, но сейчас, после исследования ACCORD, стало очевидно, что это слишком быстрый темп. Мы ориентируемся на более плавное достижение цели: в течение 6 месяцев терапии врач будет оценивать, как идут дела у пациента.

И если в рамках этого срока (пусть даже цель лечения ещё не будет достигнута) тенденция к снижению гликированного гемоглобина хорошая, врач сможет продолжать выбранную терапию; если же таковая тенденция врача не удовлетворяет, то он добавляет второй препарат, третий или переходит к инсулинотерапии.

В-четвёртых. Практически во всех комбинациях у нас «задействованы» препараты инкретинового ряда — либо ингибиторы ДПП-4, либо аналог человеческого ГПП-1, то есть инновационные препараты, доказавшие свою эффективность и безопасность.

Кто-то может возразить: мол, за год-полтора безопасность препарата не определяется. Действительно, безопасность во всех аспектах можно оценить только в долгосрочных исследованиях. Вот почему компания «Ново Нордиск» инициировала сейчас международное исследование LEADER, которое будет оценивать в течение 5 лет именно сердечно-сосудистую безопасность лираглутида. В исследование будут включены 9 тысяч пациентов по всему миру, в том числе 600 пациентов в России. И, быть может, у этого замечательного препарата, наряду с тем, что будет подтверждена его безопасность в отношении сердца и сосудов, обнаружится и протективное, то есть защитное, действие.

Из личного опыта

Виктоза® успешно применяется уже в разных регионах России, в том числе благодаря региональным программам «Сахарный диабет», дающим возможность закупать этот препарат и внедрять его в клиническую практику. В нашем Центре тоже накапливается первый опыт использования лираглутида. Например, у меня лично несколько пациентов — и мужчины, и женщины с СД 2 типа — получают данный препарат и, могу сказать, с энтузиазмом лечатся им, поскольку ощущают на себе все те преимущества, о которых я говорила выше.

Прежде всего, я назначала препарат Виктоза® тем пациентам, которые входят в группу риска по гипогликемическим состояниям и не смогли достичь контроля на предыдущей терапии. И вот теперь у них ушёл страх перед гипогликемиями, которых ранее они всегда опасались. Если раньше они бесконечно кололи себе пальцы, проверяя сахар крови, не спали ночами в ожидании «гипо», то вдруг они обнаружили, что на препарате Виктоза® просто нет этого риска.

Кроме того, как мы видим, применение данного препарата у таких пациентов, действительно, позволяет иногда прибегать к более редкому самоконтролю гликемии. Уходит и избыточный вес. Вначале пациенты не верили, что такое возможно, но это происходит на самом деле, что их бесконечно радует. Ещё бы — ведь ранее им не удавалось это сделать! Даже если они занимались спортом и несколько теряли в весе, то, как только они прекращали свои занятия, лишние килограммы опять возвращались. Сейчас же, без особых дополнительных нагрузок и затрат времени на посещение спортивных клубов, у пациентов благодаря препарату Виктоза® удалось снизить массу тела.

Наконец, на фоне лираглутида заметно выравнивается контроль диабета. За прошедшие 4 месяца гликированный гемоглобин снизился у одного пациента на 1,5%, у второго — на 1%, у третьего — на 1,8%... Согласитесь, хорошая динамика!

Начиная терапию препаратом Виктоза®, мы титруем дозу от небольшой стартовой 0,6 мг в сутки и, не ожидая от неё суперэффекта, очень быстро переходим на дозу 1,2 мг. Часть пациентов, с не очень значительной длительностью диабета, остаётся на ней, а кому-то при необходимости увеличиваем дозу до1,8 мг в сутки.

Лираглутид очень удобен и тем, что его инъекция делается независимо от приёма пищи. В повседневной жизни пациента могут складываться различные ситуации, например, не успел поесть или нужно поесть несколько позже. И если больной даже пропустил один приём пищи, у него нет риска гипогликемии.

Что касается побочных эффектов препарата, то у трёх моих пациентов вначале была лёгкая тошнота, которая совсем ушла через месяц. Кстати, я всех предупредила: «Постарайтесь пережить первоначальный период, потом о нём вы даже не вспомните!» Так и произошло. Полагаю, чтобы избежать или минимизировать этот побочный эффект, очень важно начинать лечение препаратом Виктоза® с малой дозы, а потом постепенно наращивать её.

Не секрет, что существует некая боязнь новых препаратов и у врачей, и у пациентов. Очень важно заблаговременно знать все достоинства и возможности инновационных лекарств и новых подходов к лечению диабета, особенно врачам, которые мотивируют своих больных. Повторю, доступ к новому консенсусу будет обеспечен всем эндокринологам страны: данный документ будет опубликован в журнале «Сахарный диабет» №1 (2011 г.), выпущен отдельной брошюрой, войдёт как составная часть в национальные рекомендации, которые будут переизданы ближе в Всероссийскому эндокринологическому конгрессу (ноябрь 2011 г.), появится на сайте ЭНЦ.

Так, шаг за шагом, мы продвигаемся к тому, чтобы изменить будущее диабета.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости