Диаконгресс: Изменим будущее диабета!

Об эффектах ГПП-1

С ростом научного прогресса неизбежно постоянное обучение врачей. Должны пополнять свои знания и пациенты — иначе как понять, что такое инкретины и инкретинонаправленная терапия СД 2 типа!

Сейчас во всём мире широко обсуждается роль в организме инкретинов — кишечных гормонов, два наиболее мощных из которых называются «глюкагоноподобный пептид — ГПП-1» и «глюкозозависимый инсулинотропный полипептид» (ГИП). Эти гормоны ответственны за множество биологических эффектов у людей без диабета, хотя их основное действие — регуляция концентрации глюкозы в крови. А вот у пациентов с СД 2 типа инкретиновый эффект значительно снижен, что ведёт за собой уменьшение инсулинового ответа на приём углеводов и, соответственно, увеличение уровня глюкозы.

Терапия на основе ГПП-1— новое слово в лечении диабета 2-го типа: снижение уровня глюкозы достигается при минимальном риске развития гипогликемии, и к тому же у большинства пациентов наблюдается снижение веса. Первым из класса аналогов человеческого ГПП-1 стал лираглутид (компания Ново Нордиск), предназначенный для введения один раз в сутки, единственный препарат, имеющий 97% гомологичности с человеческим глюкагоноподобным пептидом — 1. В 2010 году он был зарегистрирован у нас в России под торговым названием Виктоза®. Вот об эффектах ГПП-1 и преимуществах данного препарата и шла речь на симпозиуме в Стокгольме.

Как показали докладчики — ведущие исследователи из Европы, США и Канады, терапия на основе ГПП-1 позволяет бороться с несколькими фоновыми патофизиологическими механизмами диабета 2 типа. Действие ГПП-1 на поджелудочную железу включает сахароснижающий эффект (секреция инсулина, подавление глюкагона), увеличение массы бета-клеток, то есть продление их жизни, и уменьшение их апоптоза, то есть гибели.

Однако рецепторы к ГПП-1 находятся во многих тканях организма и известно, что эффекты терапии не ограничиваются действием лишь на поджелудочную железу. Есть основания говорить, как отметила, например, Тина Вилсболл из Копенгагена, о защитном действии ГПП-1 в отношении:

- сердечно-сосудистой системы (улучшение функции эндотелия, улучшение профиля сердечно-сосудистых биомаркёров, снижение артериального давления);

- почек (увеличение диуреза, уменьшение абсорбции натрия );

- желудочно-кишечного тракта (ослабление моторики кишечника, замедление опорожнения желудка, снижение массы тела);

- центральной нервной системы (усиление чувства наполнения желудка и насыщения, нейропротективная роль).

«Парадокс глюкозы»

«Можем ли мы предотвратить сердечно-сосудистые осложнения с помощью ГПП-1?» — так обозначил своё выступление американский учёный из Бостона Хорхе Плутцки.

По его мнению, «парадокс глюкозы» продолжает оставаться клинической загадкой: несмотря на связь между гипергликемией и сердечно-сосудистым риском, нет окончательных данных клинических исследований, показывающих, что улучшение контроля уровня глюкозы сопровождается улучшением сердечно-сосудистых исходов.

Не секрет, что диабет 2 типа соседствует со множеством патологических отклонений, в том числе дислипидемией, артериальной гипертонией, дисфункцией эндотелия и гиперкоагуляцией. По-видимому, для того, чтобы сахароснижающий препарат мог улучшить сердечно-сосудистые исходы, он должен также воздействовать на механизмы атеросклеротических нарушений.

А теперь посмотрим, к чему приводит фармакологическое применение аналога человеческого ГПП-1. Наряду с существенным снижением уровня HbA1c — интегрального показателя состояния компенсации диабета, происходит уменьшение веса, главным образом, за счёт влияния на висцеральное ожирение — жировое депо, связанное с атеросклерозом. Показано, что при применении аналога человеческого ГПП-1 уменьшение степени ожирения сопровождается благоприятными процессами — снижением уровня триглицеридов и повышением уровня липопротеинов высокой плотности. Кроме того, продемонстрировано статистически значимое снижение артериального давления, при этом чем выше исходный уровень АД, тем выраженнее эффект снижения систолического давления.

Предварительные данные позволяют предположить, что ГПП-1 может уменьшать уровень маркёров воспаления и воспалительную реакцию, что видно на примере С-реактивного белка и эндотелиальных клеток.

Проходящее сейчас исследование LEADER, которое включает 9000 участников, получающих лираглутид, подчеркнул учёный, должно предоставить новый взгляд на сложную, но важную проблему улучшения сердечно-сосудистых исходов у пациентов с диабетом 2 типа.

Сравнивая препараты двух классов…

Ещё один американский докладчик — профессор Ричард Прэтли из Вермонта остановился на результатах недавних исследований, позволивших провести прямое сравнение агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 при лечении диабета 2 типа.

Одно из таких исследований, опубликованное в журнале The Lancet, ставило цель оценить эффективность и безопасность лираглутида и ситаглиптина (в каждом случае — в качестве дополнения к метформину), у лиц с СД 2 типа, не поддающихся монотерапии метформином. В течение 26 недель участники в параллельных группах получали терапию лираглутидом в дозе 1,2 мг или 1,8 мг один раз в сутки или ситаглиптином — в дозе 100 мг один раз в сутки.

Более значительное снижение среднего уровня HbA1с было достигнуто при назначении 1,8 мг лираглутида (-1,50%) и 1,2 мг лираглутида (-1,24%), чем при использовании ситаглиптина (-0,9%). Лёгкая гипогликемия была зарегистрирована приблизительно у 5% участников в каждой группе. Применение лираглутида сопровождалось большей удовлетворенностью от лечения. Данные годичного наблюдения показывают, что улучшение уровня гликированного гемоглобина и масса тела сохранились во время расширенной фазы.

Эти результаты подтверждают, что лираглутид — эффективное средство при использовании в комбинации с метформином, заключил профессор. Результаты уже проведённых и предстоящих исследований по сравнению действия агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 должны помочь врачам в принятии осознанного выбора инкретиновой терапии, которую следует назначать пациентам при диабете 2 типа.

О пользе комбинированной терапии

Не менее, чем половине пациентов с СД 2 типа, из-за неудовлетворительного гликемического контроля при применении пероральной терапии, в конечном итоге требуется инсулин, начало инсулинотерапии часто откладывают, опасаясь, в частности, увеличения массы тела и повышенного риска гипогликемии.

В этом свете, констатировал профессор Стивен Гоуф из Оксфорда (Великобритания), лираглутид приобретает всё большую популярность — его введение один раз в сутки приводит к улучшению контроля гликемии и сопровождается снижением массы тела и низкой частотой развития гипогликемии.

Однако, несмотря на то, что значительная доля пациентов, получающих комбинированную терапию лираглутидом и метформином, достигает целевых значений, истинные преимущества добавления инсулина к терапии на основе ГПП-1 у пациентов, которые не могут компенсировать свой диабет, остаются неизвестными. Поэтому, сообщил учёный, проведено исследование, где сравнивалась эффективность базального инсулинового аналога Левемир® — инсулина детемир, в сочетании с лираглутидом и метформином и эффективность комбинированной терапии лираглутидом и метформином у 988 пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших инсулин.

После 12-недельного вводного периода с терапией лираглутидом и метформином 50% пациентов достигли целевых значений HbA1с <7%. Пациенты, не достигшие целей лечения, были распределены в группы — для интенсификации терапии лираглутидом и метформином с помощью инсулина детемир либо для продолжения терапии лираглутидом и метформином. Добавление инсулина детемир в первой группе приводило к повышению эффективности лечения и увеличению доли пациентов, достигших целевых значений HbA1c <7%, по сравнению со второй группой. Снижение массы тела отмечалось во всех группах в течение 12-недельного вводного периода и после него. Тяжёлых гипогликемических эпизодов не было, а частота легких «гипо» во всех группах была низкой.

Результаты этого исследования подтверждают безопасное и эффективное применение инсулина детемир в сочетании с лираглутидом и метформином. Кроме того, улучшение гликемического контроля в сочетании со снижением массы тела и низким риском гипогликемии — факты, свидетельствующие в пользу раннего назначения лираглутида после начала терапии метформином, а также добавления инсулина к лираглутиду в той ситуации, когда пациенту необходима инсулинотерапия.

Инсулинотерапия сегодня и завтра

Особое внимание на симпозиуме было уделено таким вопросам, как молекулярная и метаболическая безопасность лекарственных препаратов, проблема митогенности при диабете, возможная взаимосвязь СД, ожирения и онкологических заболеваний. «Диабет в целом, независимо от вида лечения, ассоциируется с увеличенным риском рака, — предупредил онколог Майкл Поллак из Монреаля (Канада). — И эта взаимосвязь, действительно, требует нашего внимания».

Рассматривая актуальные вопросы инсулинотерапии, докладчики остановились на особенностях лечения таких групп пациентов, как дети, беременные и пожилые люди, подчеркнув при этом первостепенную значимость аспектов безопасности.

По мнению доктора Тима Хайзе из Германии, несмотря на различные клинические рекомендации и последние достижения в инсулинотерапии, мы по-прежнему сталкиваемся с рядом различных проблем, которые не могут быть полностью разрешены с помощью имеющихся терапевтических возможностей. Пациенты часто считают схемы лечения диабета ограничительными, что может привести к несоблюдению назначений врача и недостаточному гликемическому контролю. Докладчик рассказал, как можно использовать различные лекарственные формы инсулина, прежде всего современные инсулины, в качестве безопасного варианта лечения диабета, позволяющего, в частности, избегать ночной гипогликемии и эпизодов выраженной гипогликемии.

В заключение слушателям был представлен разработанный компанией Ново Нордиск аналог инсулина нового поколения — инсулин деглюдек, который в настоящее время изучается в 3-ей фазе глобальной программы с целью дальнейшего совершенствования инсулинотерапии.

Вследствие нового механизма действия, обеспечивающего ультрадлинный фармакодинамический профиль, инсулин деглюдек можно вводить три раза в неделю; кроме того, инсулин деглюдек можно безопасно комбинировать в одном растворе с инсулином аспарт, обеспечивая тем самым как прандиальный, так и базальный профили инсулина с помощью лишь одной инъекции. Новый инсулин обладает меньшей вариабельностью, чем инсулины гларгин и детемир, защищает от гипогликемий, показывает высокую клиническую безопасность и эффективность, а также надежен в плане молекулярной безопасности.

Мнения и оценки российских эндокринологов

Своими впечатлениями об услышанном на симпозиуме поделились некоторые члены российской делегации на конгрессе.

Профессор Гагик Галстян (ЭНЦ):

- Последние годы в работе EASD инкретины занимают всё большее место в плане как фундаментальной науки, так и клинической практики. И в этом свете симпозиум компании Ново Нордиск, можно сказать, вобрал в себя две составляющие. Первая — посвящалась рассмотрению функций ГПП-1 в человеческом организме на молекулярном, клеточном, уровне (и нельзя сказать, что на все вопросы мы получили ответы, но, по крайней мере, обозначены те направления, по которым наука об инкретинах будет развиваться, имея большое будущее для лечения пациентов с СД). Вторая — продемонстрировала то, как мы можем использовать уже имеющиеся возможности на практике.

Мне был интересен сравнительный анализ двух ветвей инкретинонаправленной терапии: одна — это глюкагоноподобный пептид -1, его миметики и аналоги; другая — ингибиторы ДПП-4. Безусловно, в разных клинических ситуациях мы будем использовать разные варианты терапии. Есть существенные различия и внутри направления агонистов рецепторов ГПП-1, например, при сравнении гомологичности аналога ГПП-1 и эксенатида.

Причём корректно не подчеркивалось, что лираглутид является самым совершенным препаратом, каждый участник мог делать свои выводы.

Поднятая на симпозиуме тема диабета и онкологии также очень интересна. И здесь прозвучали такие выводы. Во-первых, если пациент нуждается в инсулинотерапии, то, без всяких сомнений, мы должны назначить ему этот инсулин, иначе он просто погибнет от сердечно-сосудистых осложнений. И, во-вторых, назначая схему лечения, мы должны минимизировать риски, связанные с возможным воздействием на вероятность возникновения и развития опухолевого заболевания.

На симпозиуме компания Ново Нордиск объявила о своём новом инсулине деглюдек, который отличают наибольшая из всех известных инсулинов пролонгация эффекта и лучшая фармакокинетика, то есть изо дня в день — предсказуемая гликемия. Ввёл дозу деглюдека, и такие субъективные факторы, как этот инсулин будет усваиваться и поступать в кровь, больного уже не волнуют, потому что этот процесс постоянно будет происходить примерно одинаковым образом. А это — гарантия в плане безопасности, то есть низкий риск гипогликемий. Это и новое качество жизни для наших пациентов.

Директор Института детской эндокринологии ЭНЦ, профессор Валентина Петеркова:

- Приветствую появление совершенно нового инсулина ультрапродлённого действия! Полагаю, что для базальной терапии он идеален. Это огромное достижение компании Ново Нордиск.

На симпозиуме прозвучали современные акценты в инсулинотерапии у детей. Всё дело в том, что если при лечении взрослых пациентов необходимо стремиться к целевым значениям гликемии, а в идеале — достигать нормы, то у детей показатель гликированного гемоглобина — это уже 7,5% , а у малышей — даже 8%. И это понятно — гипогликемические состояния значительно опаснее у детей, которые не приспособлены для того, чтобы быстро купировать гипогликемию, могут просто не заметить её, пропустить симптомы. Между тем каждая гипогликемия при потере сознания оставляет след в мозге, а в развивающемся мозге особенно. Поэтому необходимо сохранять баланс между достижением контроля сахара крови и возможностью наступления гипогликемии.

Профессор Сергей Догадин, главный эндокринолог Красноярского края:

- Симпозиум компании Ново Нордиск дал много полезных данных для работы практических врачей, прежде всего, в такой новой перспективной области, как терапия больных СД 2 типа, основанная на инкретинах. И мы надеемся, что новейшие классы лекарственных средств будут доминировать в нашем арсенале.

Те препараты, которые зарегистрированы в нашей стране, приходят в Сибирь и уже успешно используются в Красноярском крае. За ними — будущее, ведь речь идет не только о контроле гликемии, но и, как мы убедились на примере лираглутида, о снижении массы тела, особенно у больных с избыточным весом, уменьшении артериального давления. Думаю, что мы скоро получим этот уникальный препарат с потрясающими эффектами и будем наращивать клинический опыт его использования.

Доктор Сергей Глебов, главный диабетолог Нижегородской области:

- Для меня европейский конгресс — это всегда возможность оперативно донести самые последние достижения в диабетологии до врачей, а также и до пациентов Нижегородской области. Инкретины — это новая веха в лечении диабета 2 типа, это надежда для больных людей изменить свою судьбу. Не побоюсь громких слов и скажу, что компания Ново Нордиск — действительно, мировой лидер в сфере диабета; она опирается на истинные ценности, ищет инновационные решения для лечения диабета, не отделяя эту работу от просвещения врачей и обучения пациентов. И мы за это ей очень благодарны!

Ольга Трофимова,

Стокгольм — Москва

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости