Диаконгресс: Общение врачей из разных стран — ради оказания лучшей помощи пациентам

Понятно, что участники из 26 государств представляли системы здравоохранения различного уровня, существующие на этом пространстве. То есть аудитория симпозиума оказалась, с одной стороны, разнородной, а с другой — объединенной общим прошлым и недостаточным финансированием здравоохранения.

Между тем, очевидно, что как Восточной Европе, так и государствам, входившим в бывший Советский Союз, уже некогда медлить: по распространённости диабета, прежде всего 2 типа, нарушенной толерантности к глюкозе, а также ожирения, эти страны догнали и по темпам прироста опережают Запад. И тот задел времени, который у них был 7 или 10 лет назад, практически ликвидирован.

В то же время, к сожалению, имеющие место лимиты по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, особенно в сельских и удаленных районах некоторых стран с недостаточно развитой экономикой и неадекватным финансированием программ здравоохранения, требуют определённой коррекции тех подходов к лечению «неинфекционной эпидемии» столетия, которые приняты в государствах с высоким доходом. Обсуждению актуальных вопросов, связанных с решением данной проблемы, и был посвящен этот симпозиум.

Четыре клинических случая

Сопредседателями симпозиума стали авторитетный российский специалист, доцент кафедры эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, врач-клиницист и исследователь, кандидат медицинских наук Алексей Зилов и профессор Миланского университета, руководитель кафедры внутренних болезней Эмануэль Боси. В симпозиуме приняли участие профессор Карловского университета в Праге Стефан Свачина и профессор Мартин Фюхтенбуш из Мюнхена — ведущий научный сотрудник одного из крупнейших диабетологических центров в Германии.

В фокусе внимания оказались взгляд на пациента с СД 2 типа и попытка посмотреть естественное течение заболевания на уровне амбулаторно-поликлинического этапа. В этой связи было смоделировано четыре клинических случая:

- нарушение толерантности к глюкозе у женщины с синдромом поликистозных яичников и крупным плодом в предыдущей беременности за несколько лет до постановки диагноза НТГ;

- пациент с впервые выявленным диабетом;

- случай неэффективности или «ускользания» эффекта от монотерапии производными сульфонилмочевины с рассмотрением вариантов по интенсификации лечения;

- наконец, случай неэффективности первоначальной комбинации метформина + сульфонилмочевины, также с обсуждением вариантов по интенсификации лечения; и здесь доктором Зиловым было предложено изменить тему следующим образом: когда, на каком этапе лечения СД 2 типа назначать инсулин?

Консилиум выбирает тактику

Последний клинический случай был разобран в виде консилиума, когда участники отошли от амбулаторно-поликлинической практики и рассмотрели по сути одного и того же вымышленного больного диабетом 2 типа, который, примерно с одними и теми же характеристиками попадал в ситуацию либо инфаркта, либо инсульта, либо стабильно развивающихся макро- и микрососудистых нарушений. На взгляд организаторов симпозиума, это представляло очень большой интерес для участников, потому что подходы к ведению пациентов в стационаре сильно разнятся от тех непосредственных действий, которые совершаются на амбулаторном этапе.

Для того, чтобы выступления были информативными и, прежде всего, давали бы возможность узнать мнение аудитории, делая такой разбор более интересным, был предложен вариант электронного голосования, когда выдвигаемые те или иные тезисы или предложения оценивались аудиторией.

При этом участникам представлялась убедительная доказательная база, вплоть до самых свежих материалов, что давало им вектор, в каком направлении надо двигаться, если мы выбираем наиболее современную, а самое главное — эффективную тактику лечения. Финальный смысл сводился к тому, что у аудитории, участвовавшей в электронном голосовании, и у самих докладчиков формировалось некое подобие консилиума, который и принимал решения.

Метформин — всем, всегда и навсегда

После подведения некоторых итогов предыдущего симпозиума по актуальным аспектам лечения СД 2 типа, слово взял второй сопредседатель, профессор Боси, предложив разобрать первый клинический случай, модератором которого стал профессор Стефан Свачина.

В результате были обсуждены этапы медикаментозной/немедикаментозной терапии при нарушении толерантности к глюкозе, рассмотрены те программы, которые показали высокую эффективность использования метформина в качестве препарата, позволяющего отсрочить развитие СД 2 типа, вплоть до тех пор, пока широко не будут опубликованы результаты мониторинга постметформиновой части исследования DPP.

Как известно, спустя три года после интенсивного изменения образа жизни и терапии метформином данные действия у пациентов были прекращены, но теперь мы имеем уже почти 10-летнюю статистику, что же стало с ними в финале. Оказывается, даже это кратковременное трёхлетнее применение метформина не только снизило тогда на треть прогрессирование заболевания, но и дало возможность еще на 7-8 лет уменьшить риск развития диабета примерно у 10% участников.

Привлёк внимание собравшихся также вопрос эффективности физической нагрузки, в частности, результаты интересных наблюдений по детям, чётко показавших, что хороший любительский спорт в молодом возрасте — существенный шанс на снижение развития диабета в среднем и старшем возрасте.

Затем профессор Боси представил современные подходы к ведению пациентов с СД 2 типа. И, конечно, несмотря на целый спектр существующих препаратов, которые могут здесь использоваться, красной нитью проходит идеология, которую можно сформулировать так: на фоне диабета 2 типа, при отсутствии противопоказаний, метформин (Сиофор®) — всем, всегда и навсегда!

Практически подавляющее число респондентов на симпозиуме отметили, что метформин (Сиофор®) должен быть первой линией в назначении пациентам в силу его многочисленных позитивных эффектов. Сегодня представители и Западной Европы, и, как выяснилось в ходе голосования, Восточной Европы принципиально стоят на позиции немедленного назначения медикаментозной терапии при впервые выявленном СД 2 типа.

Большой интерес участников вызвал разбор клинического случая, когда производные сульфонилмочевины неэффективны и предстоит определить дальнейшие возможные комбинации. В частности, для российских эндокринологов здесь много поучительного — ведь почти половина наших пациентов стартует с производных сульфонилмочевины. Понятно, что, будучи прогрессирующим заболеванием, СД не всегда можно компенсировать и длительно удержать при монотерапии, в том числе такими прекрасными препаратами, как производные сульфонилмочевины. И, конечно, очень важен выбор рациональных комбинаций или замена комбинаций.

По мнению доктора Зилова, прослеживается тенденция, когда, несмотря на появление новых классов сахароснижающих препаратов, роль препаратов сульфонилмочевины в структуре назначений при СД 2 типа всегда будет высокой, так как, с одной стороны, имеется огромная доказательная база по их безопасности в целом, а с другой стороны, данные препараты дешевы. Словом, во многих ситуациях остаётся не просто шанс, а широкий коридор для назначения данного класса препаратов в лечении СД 2 типа на многие-многие годы.

И, конечно, эта наиболее часто назначаемая в мире комбинация сульфонилмочевина — метформин нашла абсолютную поддержку подавляющего большинства участников.

Варианты инсулинотерапии

А если такая комбинация на определённом этапе становится неэффективна, то что дальше?

Переходя к обсуждению этого блока, доктор Зилов отметил, что, безусловно, в новой комбинации гипотетически могли бы присутствовать такие инновационные препараты, как ингибиторы ДПП-4 или аналоги ГПП-1. Но эти дорогостоящие лекарственные средства ещё не могут найти широкого применения в странах, где на лечение одного пациента с диабетом тратится меньше денег, чем это принято на Западе.

Вот почему выбор дальнейших путей лечения свёлся не к обсуждению инновационных препаратов, а к реальной жизни, где определяются различные варианты инсулинотерапии.

В целом была поддержана концепция как старта с базальных инсулинов (и здесь аналоги должны иметь приоритет перед традиционными инсулинами), так и сохранения метформина (Сиофор) — независимо от того, какие другие классы инсулинов или таблетированных сахароснижающих препаратов присутствуют.

Что касается других аспектов, то финальная часть — базис-болюсная терапия, использование готовых смесей вместе с метформином (Сиофор) или, в ряде случаев, при его отсутствии — является закономерным лечением СД 2 типа в странах Восточной Европы в настоящее и на ближайшее время.

К вопросу о безопасности

С большим интересом встретила аудитория ситуации, когда пациент госпитализируется при обострении хронических поздних осложнений СД.

Было изучено несколько ключевых вариантов неблагоприятного развития болезни у пациентов, в частности, с инфарктом миокарда. И в очередной раз, как и в ситуации с инсультом, показано, что околонормальные значения гликемии, безусловно, являются наиболее и безопасными, и эффективными в плане выживаемости пациентов, чем строгое достижение целевых значений гликемии, особенно сопровождающееся гипогликемическими состояниями.

В то же время, когда возникает критическая ситуация — ухудшение кровообращения в сердечной мышце или в центральной нервной системе, слегка повышенные значения глюкозы гораздо более безопасны при ведении таких пациентов, нежели декомпенсированный или «сверхкомпенсированный» углеводный обмен.

Было обсуждено также неоднозначное и сложное комплексное исследование BARI-2 по лечению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Что принципиально важно, оно показало: течение стабильной стенокардии практически невозможно улучшить с точки зрения прогноза, проводя плановую ангиопластику. В то же время, в условиях стабильной стенокардии, аорто-коронарное шунтирование существенно уменьшает шансы на повторный инфаркт и смертельный исход у пациентов с СД 2 типа.

Обсуждались также проблемы, связанные с хронической сердечной недостаточностью. Очевидно, что развитие этого грозного осложнения требует серьёзной коррекции со стороны врачей.

На симпозиуме вновь подчёркивалось: цели лечения пациентов с СД 2 типа должны быть индивидуализированы и далеко не всегда в стационаре надо быстро достигать идеальной компенсации у больного старшей возрастной группы с уже имеющимися осложнениями и, главное, много лет живущего с высокими значениями глюкозы. И, наоборот, мягкий, постепенный, но доводящий как до индивидуальных, так и до общепринятых значений глюкозы подход является гораздо более безопасным, особенно у лиц старшего возраста.

В итоге за два с половиной часа интенсивной работы на симпозиуме было рассмотрено течение всего диабета 2 типа — от его зарождения до финала. Такое общение эндокринологов разных стран, как заключил доктор Алексей Зилов, представляется весьма продуктивным для оказания лучшей помощи нашим пациентам.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости