ДИАЛОГ: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ КОНТРОЛЮ СД 2 ТИПА

- Алексей Вадимович, чем всё же вызвана необходимость появления нового класса сахароснижающих препаратов с принципиально иным механизмом действия для лечения больных СД 2 типа?

- Новый класс препаратов, которые восстанавливают и потенциируют эффект инкретинов в организме больного диабетом, безусловно, нужен нам исходя из следующих позиций.

Известно, что традиционная терапия — и метформин, и производные сульфонилмочевины — с течением времени теряют свою функциональную активность. Между тем СД 2 типа — заболевание, прогрессирующее не только за счёт повышения сахара крови, но и из-за постоянного снижения функции и массы бета-клеток поджелудочной железы. До недавних пор не было ни одного класса препаратов, которые бы принципиально воздействовали на эту функцию.

Помимо «ускользающего» со временем эффекта действия, например, те же производные сульфонилмочевины являются, к сожалению, препаратами, повышающими риск гипогликемических состояний. А именно эти состояния, как подтверждает доказательная медицина, — одна из важнейших причин, вызывающих нежелательные последствия у пациентов и ускоряющих их смертность; потому гипогликемии и лимитируют нашу сахароснижающую терапию.

Мы боремся также с лишним весом как одним из факторов, ведущих к развитию диабета 2 типа. А оказывается, что такой интересный и, как нам казалось, перспективный класс препаратов, как тиазолидиндионы, способствует набору массы тела; некоторые представители этого класса, в частности, росиглитазон, ухудшают липидные параметры.

Таким образом, очевидно, что диабетология должна продолжать развиваться и искать пути оптимизации терапии СД 2 типа.

 Вы упомянули «инкретиновый эффект». Разъясните, пожалуйста, что стоит за этим понятием.

- Инкретины — это биологически активные вещества, гормоны, у которых есть два основных отличия от других гормонов, вырабатываемых в организме. Это гормоны желудочно-кишечного тракта, и они способны синхронизировать и улучшать функциональную активность бета-клеток, то есть стимулировать секрецию инсулина в ответ на приём пищи. Говоря языком учёных, инкретины являются кофакторами, которые вместе с глюкозой, собственно говоря, и регулируют гомеостаз энергии путём адекватного выброса инсулина и его дальнейшего действия в организме.

Физиологические эффекты инкретинов разнообразны и реализуются после взаимодействия с рецепторами, расположенными в различных органах и тканях. Однако основными органами-мишенями для них, бесспорно, являются островковые клетки поджелудочной железы, или островки Лангерганса.

Инкретиновый эффект весьма интересен в плане терапии диабета. Мы повышаем активность гормонов, благоприятно влияющих на островки Лангерганса. Одновременно идёт нормализация функции бета- и альфа-клеток поджелудочной железы, что, в свою очередь, приводит к более быстрому и адекватному ответу бета-клеток на повышение глюкозы при поступлении углеводов с пищей и в то же время — к снижению глюкозозависимой выработки глюкагона альфа-клетками. Таким образом, создаётся очень хороший фон для действия инсулина, поскольку печень не выбрасывает дополнительную лишнюю глюкозу.

Инкретины участвуют и в акте пищеварения, влияя на секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта и аппетит. У больных диабетом замедление опорожнения желудка может способствовать снижению постпрандиальных (после приёма пищи) колебаний глюкозы.

- Итак, как работает вилдаглиптин?

- Этот препарат из класса ДПП-4 применяется 2 раза в день перед основными приёмами пищи — завтраком и ужином и действует в течение 8-12 часов.

Принимая препарат, пациент тем самым блокирует инактивацию инкретинов, добиваясь повышения их активности, которая как раз и снижена при диабете. Причём повышение происходит именно в тот период времени, когда это принципиально важно, — во время еды.

Поскольку эффект остаётся и в дальнейшем, то препарат продолжает работать по уже известным нам направлениям, в том числе воздействуя на альфа-клетки, снижая продукцию глюкагона и улучшая сахар крови в течение всех суток.

Как только концентрация глюкозы приближается к нормальным значениям, стимуляция секреции инсулина прекращается. Благодаря улучшению глюкозозависимой секреции инсулина и глюкозозависимого контроля секреции глюкагона и срабатывает защитный механизм, не допускающий гипогликемии. В этой связи можно констатировать, что на Галвусе — в монотерапии или в комбинации с метформином — тяжёлых гипогликемий, как следует из широкомасштабной программы клинических исследований, отмечено не было. Что, впрочем, и не должно быть исходя из данного физиологического процесса.

Прав Гиппократ — хороши средства, «точно применяемые»!

- А в чём преимущества комбинированной терапии вилдаглиптина и метформина?

- Думаю, что на сегодняшний день это идеальный набор препаратов.

Дело в том, что Галвус потенциирует действие метформина по снижению продукции глюкозы печенью, создавая, как я уже говорил, благоприятный в целом 24-часовой фон. В то же время Галвус стимулирует секрецию инсулина, а метформин — за счёт улучшения действия инсулина в периферических тканях — обеспечивает этой секреции возможность более физиологически транспортировать глюкозу туда, куда в данный момент организму нужно. Поэтому мы получаем по сути сочетанное действие.

Галвус Мет выпускается в трёх фиксированных комбинациях — 50/500, 50/850 и 50/1000 мг, что даёт врачу возможность варьировать в назначениях. Если принять также во внимание, что препарат прекрасно переносится, имеет минимум побочных эффектов (все они в основном связаны с метформином), лоялен в отношении противопоказаний (почти все лимиты даёт опять же метформин — это при инфаркте, тяжёлой сердечной недостаточности, почечной недостаточности), если учесть, что на фоне комбинированного препарата не происходит набора веса и минимален риск развития гипогликемий, то перед нами предстают в общем-то сплошные преимущества!

Сегодня мы видим также, что вилдаглиптин оказывает позитивное действие на некоторые маркёры, которые традиционно относятся к сердечно-сосудистым рискам. Кстати, и метформин сам имеет выраженное кардиозащитное свойство. Таким образом, можно предположить, что в комбинированном препарате это свойство приобретает синергический эффект.

- Каким пациентам, в первую очередь, показано лечение препаратом Галвус Мет?

- Если для пациента с СД 2 типа терапия метформином оказалась на каком-то этапе неэффективной, то назначение Галвус Мета — это следующая линия, к которой обращается врач.

Данный препарат можно назначать, когда больной имеет уже достаточно выраженную декомпенсацию углеводного обмена (HbA1c ≥ 8-8,5%). Галвус Мет показан и тем, у кого неплохая компенсация на комбинации сульфонилмочевины и метформина, но есть гипогликемические состояния. Пожилые пациенты могут высоко оценить препарат за то, он, несомненно, улучшает комплаентность, то есть приверженность к лечению, объективно уменьшая количество таблеток, которые надо принимать.

Ещё Галвус Мет привлекателен тем, что не вызывает никаких желудочно-кишечных нарушений, а у многих больных, особенно преклонного возраста, здесь есть проблемы. Этот препарат можно назначать при начальном снижении клубочковой фильтрации (опять же здесь лимит может быть только за счёт метформина), а Галвус в монотерапии назначают и при начальных нарушениях функции почек.

Поэтому, если спрашивать, кому показан Галвус, то ответ здесь таков: в принципе он хорош для всех больных СД 2 типа, а комбинация с метформином потребуется тем, у кого лечение неэффективно на монотерапии.

Хочу отметить также, что возможна и тройственная комбинация с участием вилдаглиптина, метформина и добавления производных сульфонилмочевины или каких-либо других сахароснижающих препаратов, которые используются в Российской Федерации.

Вилдаглиптин — это единственный ингибитор из группы ДПП-4, который разрешён к применению с инсулином. Мы, врачи, не ставим задачу обязательно всем пациентам на инсулине назначать Галвус или Галвус Мет. Вместе с тем, как показывают проведённые исследования, да и клиническая практика, ряду больных СД, вместо наращивания дозы инсулина, порой добавление Галвуса позволяет добиться компенсации диабета с меньшим шансом на гипогликемии или уйти с базис-болюсной инсулинотерапии, например, на тройственную комбинацию — базальный инсулин, метформин и вилдаглиптин.

- Как применяются препараты из группы ингибиторов ДПП-4 в вашей практике?

- Могу сказать, что Галвус и Галвус Мет используются в Москве уже больше года, с середины мая 2009 года. И, конечно же, в первый месяц несколько пациентов из нашего стационара (у них не очень удачно действовал препарат сульфонилмочевины) были переведены на комбинацию с участием нового препарата. И мы получили прекрасные результаты.

С тех пор количество пациентов в нашем отделении и клинике, принимающих вилдаглиптин или комбинацию вилдаглиптина с метформином, неизменно растёт. И лечение проходит в целом в конструктивном ключе, особенно если правильно выбрать пациента. Повторюсь, это должен быть больной с относительно сохранной функцией бета-клеток поджелудочной железы; больной, которому надо улучшить секреторный ответ и можно улучшить фон, снижая инсулинорезистентность.

- Суммируя всё вышесказанное, какие перспективы, по Вашему мнению, открываются в лечении диабета 2 типа в связи с выходом на арену новой группы пероральных сахароснижающих препаратов?

- Не секрет, что около 60% пациентов с СД 2 типа во всём мире нуждаются в улучшении гликемического контроля для достижения целевых значений гликированного гемоглобина. Мы видим, как на деле трудно добиться того, чтобы держать диабет, как говорится, в узде. И вот теперь врачи и пациенты получают в свои руки средство, в котором задействован комплексный подход к физиологическому контролю СД 2 типа, и могут осуществлять терапию, нацеленную как на коррекцию нарушенной функции бета- и альфа-клеток поджелудочной железы, так и на инсулинорезистентность.

Есть ещё ожидания, которые пока являются скорее научными ожиданиями.

В исследованиях на лабораторных моделях на фоне приёма вилдаглиптина было показано увеличение массы бета-клеток и снижение скорости их апоптоза (гибели). То есть, будучи очень и очень оптимистичными, давайте надеяться на то, что в недалёком будущем дерзкая научная мысль сумеет сохранять массу бета-клеток, возможно, даже увеличивать её при диабете 2 типа.

Если вновь приблизиться к нашим пациентам, то можно заключить: сегодня — с приходом ингибиторов ДПП-4, в частности, Галвуса — мы видим весьма и весьма безопасную и достаточно эффективную (особенно, если назначать с дебюта СД 2 типа) терапию, а также современные варианты комбинированной терапии. И в данной ситуации всё это нас абсолютно устраивает.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости