Диалог: Не менее 100 000 уколов за жизнь…

О правильном выполнении техники инъекций инсулина и об особенностях современных игл мы беседуем с заведующим Отделением психосоциальной реабилитации и обучения больных Института диабета ЭНЦ, д. м. н. Александром МАЙОРОВЫМ. 

НЕ МЕНЕЕ 100 000 УКОЛОВ ЗА ЖИЗНЬ…

- Александр Юрьевич, сколько же уколов за жизнь производит в среднем человек с сахарным диабетом, вводя себе инсулин, или это трудно сказать?

- Да в общем-то специалисты такие расчёты делали… Например, возьмём человека с сахарным диабетом 1 типа, заболевшего в детстве, условно в 10 лет; допустим, что жизнь его полноценна и, значит, он может иметь среднюю продолжительность жизни до 70-75 лет; посчитаем, что в день он совершает по 4-5 инъекций, иногда и больше, умножим на 365 дней в году и на 60 лет жизни. Мы получим цифру, заведомо превышающую 100 000 тысяч инъекций. Практически это может быть и 120, и 130 тысяч…

- Как важно, чтобы эти уколы были грамотно выполнены и, конечно же, комфортны!..

- В самом деле, техника инъекций инсулина (а сейчас это касается и новых сахароснижающих препаратов, прежде всего, так называемых аналогов человеческого глюкагоноподобного пептида — 1 для лечения СД 2 типа) требует соблюдения определённых правил.

Эти моменты обсуждались много лет, и вот, наконец, эксперты из разных стран, включая Россию, создали единое международное Руководство по технике инъекций для людей с сахарным диабетом, где комплекс рассматренных вопросов согласован и унифицирован на базе принципов доказательной медицины. Решено опубликовать его в виде книги и перевести на многие языки. Скорее всего, Руководство появится уже к лету, и мы тут же подготовим русское издание, чтобы данный труд стал доступен нашим врачам.

Ряд аспектов техники, изложенных в Руководстве, не нов; они звучат постоянно и в лекциях для медиков, и в «школах диабета», но их суммирование в одной книге, несомненно, полезно. Потому что раз за разом мы убеждаемся, что люди всё-таки делают ошибки, особенно медсёстры зачастую не знают каких-то деталей. Между тем диабет, можно сказать, весь состоит из таких вот мелких деталей, и в их освоении — залог успеха лечения! Поэтому в Руководстве можно найти все необходимые сведения — начиная с правил хранения инсулина и кончая утилизацией игл.

- Какие ошибки при выполнении техники инъекций случаются наиболее часто?

- Чтобы выяснить это, в прошлом году в мире, включая и Россию, проводились исследования и анкетирование лиц с диабетом. Должен отметить, что допущение ошибок в реальной жизни связано у нас с разными моментами — где-то с незнанием, где-то с организационно-финансовыми вопросами обеспечения средствами введения инсулина.

Итак, главный стержень в технике инъекций — добиться того, чтобы вводимый инсулин всегда попадал в подкожный слой, но не внутрикожно и не внутримышечно. Не должно быть разницы во всасывании инсулина: сегодня ты попал в подкожный слой, завтра — в мышцу… Инсулин всасывается по-разному, и, съев одно и то же количество пищи и введя одно и то же количество единиц препарата, конечный уровень глюкозы крови человек получает разный.

Что рекомендуется для того, чтобы попадание инсулина было подкожным?

Во-первых, нужно взять кожу в складку большим и указательным пальцами, оттягивая кожу и подкожный жир так, чтобы мышца не захватывалась. Очень важно, чтобы складка отпускалась лишь после введения инсулина и вынимания иглы из тела. К сожалению, многие люди с диабетом, да и медсёстры делают ошибку, когда сразу после введения иглы в тело отпускают складку — тогда эта складка вообще не имеет смысла и игла может продвинуться в мышечный слой.

Во-вторых, нужно проследить за углом наклона иглы. Если у человека достаточно тонкий подкожно-жировой слой, то можно использовать наклон иглы, тем самым увеличив расстояние до мышечного слоя.

И, наконец, в-третьих, что, пожалуй, сейчас больше всего обсуждается, — это длина иглы. Когда-то стандартные инсулиновые иглы были длиной 13, 14, даже 15 мм. Когда появились шприц-ручки, они стали иметь длину около 12 мм. Но оказалось, по данным многих исследований, эти иглы могут часто попадать в мышечный слой. Стали выпускать «короткие» иглы — длиной 8 мм, но, как выяснилось, у людей худых и с нормальным весом, а особенно у детей, они также могут попадать в мышцу.

Поэтому сейчас ставится вопрос о более широком применении ещё более коротких игл — 5- и 6-миллиметровых, которые раньше позиционировались как иглы для детей. Их рекомендуют и взрослым, в первую очередь, тем, у кого нормальный вес, или однозначно худым — чтобы не думать ни о складке, ни об угле наклона иглы и избежать очевидных ошибок с техникой инъекций.

Когда мы проверяем технику инъекций у людей с диабетом в России, то обнаруживаем, что часто ими используются явно удлинённые, даже не 8-миллиметровые, а 12-миллиметровые иглы. И на вопрос: «Почему, собственно, такие?» звучит ответ: «Такие дают у нас в поликлинике». И здесь это нельзя оправдать отсутствием денег — стоимость игл разной длины одинакова, так что государству в общем-то всё равно, какие иглы закупать по заявкам врачей. Да, стоит признать: иглы поступают пока в недостаточном количестве, но пусть это будут хотя бы нужные иглы! То есть следует правильно формировать заявки.

Ещё нюанс. Более короткие иглы имеют более тонкий диаметр, и некоторые люди ощущают больший комфорт, когда используют иглы толщиной, скажем, не 0,3 мм, как сейчас идут стандартные, а 0,25 мм или, как появились за рубежом, даже 0,2 мм…

- Какие области тела предпочтительно использовать для инъекций инсулина?

- Прежде всего, надо твёрдо усвоить правило: поскольку инсулин всасывается из разных областей тела по-разному, то, даже введя одну и ту же дозу на одно и то же количество углеводов и правильно попав под кожу, мы можем получить разницу в конечном уровне глюкозы крови, если сегодня мы эту дозу в заданное время суток, например, утром, введём в живот, а завтра, в то же самое время, введём в бедро.

Поэтому лучше, чтобы схема была стандартизирована. Если выбрали для какого-то времени суток местом инъекции живот — значит, всегда в это время надо вводить инсулин в живот. Для аналогов, может, это менее важно, так как у них в меньшей степени есть зависимость от места введения. Но всё же мы рекомендуем инсулин короткого или ультракороткого действия вводить в переднюю брюшную стенку живота, чтобы он быстрее всасывался и лучше совпадал с пиком повышения глюкозы крови после еды. Для «длинного» инсулина инъекция в живот не столь принципиальна, и эту инъекцию можно перенести в какую-то другую область из оставшихся, а именно: передненаружная поверхность бёдер, ягодицы. Делать инъекцию самому себе в плечо мы не рекомендуем, так как в этом случае невозможно (не хватит рук!) собрать складку, а значит — увеличивается риск внутримышечного попадания.

Если человек долгое время делает инъекции инсулина, то в этих местах возникает риск уплотнений под кожей, на языке медиков — липодистрофий. Они не просто некрасивы в косметическом плане, но приводят опять же к разнице во всасывании инсулина, а значит — к колебаниям уровня глюкозы крови. Чтобы этого избежать, следует чередовать места инъекций, а также отступать от места предыдущей инъекции не менее чем на 2 см.

Второй, весьма значимый, аспект — более частая смена игл. Дело в том, что после каждой инъекции на кончике иглы наступают определённые изменения, фактически он, как любой острый предмет, тупится. При многократном использовании кончик иглы начинает загибаться, образуя некий «крючок», что хорошо видно под микроскопом (см. рисунок вверху).

- Современные производители шприц-ручек и игл советуют использовать в идеале для каждой инъекции свою иглу…

- Да, это так. Причём они руководствуются не только тем, что это поможет предотвратить образование липодистрофий в местах инъекций из-за затупления иглы. Есть ещё один технический момент: если игла не снимается после каждой инъекции (как это положено по инструкции), оставаясь накрученной на шприц-ручку, то инсулин начинает вытекать из ручки; естественно, там образуется пузырёк воздуха, который способен привести к ошибкам в дозировке. С этим, конечно, можно бороться. Надо после введения инсулина не вынимать иглу сразу из тела, а ждать не менее 10 секунд.

Чем чаще человек с СД будет менять иглы для инъекций, тем лучше. Мы не можем назвать какую-то критическую величину — вот столько-то инъекций допустимо, а уже столько — нет. Но следует помнить, что иглы, по замыслу производителей, — одноразовые и должны после проведённой инъекции сниматься и накручиваться новые.

В то же время мы знаем: то количество игл, которое даётся нашим людям с диабетом, недостаточно, чтобы менять иглу после каждой инъекции (потому что тогда, например, человеку с СД 1 типа потребуется в год примерно 2 тысячи игл). А сколько игл получают россияне? Это зависит от региона, где они проживают. Но в действующих сейчас официальных Стандартах числится всего …110 игл на год. Вот и считайте, сколько инъекций человек будет делать одной иглой! В новых Стандартах мы постараемся это количество значительно увеличить. А пока они не действуют, людям, имеющим финансовую возможность самим докупать иглы, надо это делать. Кстати, их стоимость вполне сопоставима со стоимостью тех же тест-полосок, иглы даже дешевле.

Разумеется, современные одноразовые иглы, как и вся продукция ведущих компаний-производителей для людей с диабетом, включая инсулины, средства введения и контроля, — это высокотехнологичное производство: здесь используются уникальный метод многоступенчатой заточки, силиконовое покрытие, электронная полировка иглы…

- Остаются ли болезненные ощущения от введения таких игл? Кстати, некоторые люди с СД 2 типа, когда их хотят перевести на инсулинотерапию, противятся тому, ссылаясь на свой страх … перед уколами.

- Так говорят обычно те люди, которые не имеют представления, как это выглядит на практике; в их сознании инъекция воспринимается как некий укол, который им делали в детстве или позднее, когда лечили какую-то инфекцию или «кололи» витамины внутримышечно.

Поэтому достаточно им буквально один раз на приёме у врача показать, как можно уколоть (без инсулина) иголочкой от шприц-ручки, и сразу становится понятно: это отнюдь не проблема при инсулинотерапии, и инъекции люди осваивают быстро.

Кстати, страх перед инсулинотерапией чаще связан с ложным представлением о том, будто это шаг к «зависимости» от инсулина или некая «последняя черта» — то, что мы называем «психологической инсулинорезистентностью». Но все эти надуманные опасения исчезают с первых шагов, как только человек приступает к инсулинотерапии.

Конечно, нельзя сказать, что человек ничего не чувствует при инъекции, всё же это прокол кожи, а ведь есть рецепторы, нервные окончания. Но практически это сравнимо … даже не знаю с чем; словом, болезненных ощущений гораздо меньше, чем от укуса комара. Недаром маленькие дети уже не боятся инсулиновых иголок и сами вводят себе препарат.

На самом деле на качество жизни человека влияет не сам факт укола, а какие-то другие аспекты, связанные с введением инсулина. Например, надо правильно посчитать порцию еды, измерить уровень глюкозы крови после этой еды, рассчитать дозу инсулина, повторно измерить уровень глюкозы крови после еды, чтобы убедиться, что расчёт был правильным, а если неправильный — то добавить дополнительно дозу инсулина. Но зато, если вы регулярно всё это проделываете, вас ждёт высшая награда в виде компенсации диабета.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости