Диапроект: Новорапид®: преодолевая барьеры…

Почему в центре внимания оказался аналог инсулина ультракороткого действия аспарт (НовоРапид®)? Потому что, как свидетельствует опыт его применения в реальной клинической практике в течение более 10 лет, это препарат для всех возрастов и периодов жизни — высокоэффективный, безопасный, удобный…

Ведь НовоРапид® можно назначать маленьким детям с 2-х лет и подросткам, взрослым с СД 1 и 2 типов, пожилым людям и пациентам с нарушением функции печени и/или почек. Доказана безопасность и эффективность данного аналога при диабете и беременности, при применении в помпах, а также в состоянии кетоацидоза. О некоторых аспектах мы и поговорим здесь. 

Во время беременности… 

Всего 1% женщин детородного возраста страдают диабетом до беременности и примерно у 7% он развивается во время беременности (гестационный СД), но при этом всегда имеется высокий риск развития различных осложнений как для самой женщины, так и для плода, вплоть до его гибели. С такой констатации начала своё выступление к.м.н. Наталья Арбатская, представленная аудитории как «один из ведущих российских экспертов по диабету и беременности», исследователь и клиницист, автор ряда книг по данной теме. 

Чтобы избежать опасных, а иногда несовместимых с жизнью осложнений нужно поддерживать идеальный гликемический контроль на протяжении всей беременности, а также до зачатия, поскольку врождённые пороки развития формируются в процессе органогенеза, то есть до 8-й недели беременности. Именно высокий уровень HbA1c и гипергликемия в ранние сроки у будущей матери напрямую связаны с неблагополучным исходом беременности. 

Вот как выглядят рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) по ведению беременных женщин с СД 1 и 2 типов: поддерживать уровень глюкозы натощак — 3,3-3,5 ммоль/л, пик постпрандиальной глюкозы — 5,6-7,2 ммоль/л. Естественно, ставятся и другие цели терапии: перевод на инсулинотерапию по базис-болюсной схете (при СД 2 типа), предотвращение гипогликемии и кетоацидоза, уровень АД ≤ 130/80 мм рт.ст., уровень протеинурии ≤ 150 мг/сут… 

Что же нужно, чтобы обеспечить стабильную нормогликемию во время беременности? На этот вопрос Наталья Юрьевна отвечает так: на первом месте — обучение, без этого невозможно добиться успеха; более частый самоконтроль гликемии; индивидуальная схема интенсификации инсулинотерапии; важнейшее условие — соблюдение диетотерапии; наконец, не забывать о физической нагрузке. 

Увы, на практике только 40-60% женщин с прегестационным СД, планирующих беременность, достигают оптимального контроля во время беременности. 

Среди основных проблем обеспечения компенсации диабета во время беременности докладчик назвала: 

склонность к гипогликемическим состояниям на 1-м триместре, причём большинство «гипо» — ночные, бессимптомные, что опасно и для женщин, и для плода (задержка внутриутробного развития); склонность к кетоацидозу (в 50% случаев может стать причиной перинатальной смертности); 

высокий риск развития декомпенсации диабета — на 2-м и 3-м триместрах (на разных сроках беременности расчёт потребности инсулина должен корректироваться). 

Так каковы же требования к инсулинотерапии во время беременности? Они чётко определены. Это отсутствие гипогликемий, особенно тяжёлых; соответствие базисного инсулина физиологическому профилю; прандиальный инсулин должен действовать коротко и быстро, но в случае белковой и жировой нагрузки долго — 4-6 часов;

обеспечение высокого уровня инсулина в период «утренней зари»; гибкость режима инсулинотерапии (с учётом физических нагрузок, отдыха и т.д.). 

Инсулин НовоРапид® — первый аналог инсулина ультракороткого действия, официально рекомендованный к применению у беременных женщин с гестационным и сахарным диабетом (в 2006 году — в Европе, в 2008-м — в России). Его безопасность и эффективность подтверждены результатами многоцентрового (63 центра в 18 странах, в том числе 3 центра в России) клинического исследования с участием 322 беременных женщин с СД 1 типа. 

Прежде всего, было доказано, что сахароснижающая эффективность инсулина НовоРапид® аналогична человеческому инсулину короткого действия. Однако, в отличие от последнего, НовоРапид® можно вводить непосредственно перед приёмом пищи, а при необходимости (ранний токсикоз беременных) — и после еды.

Максимальное действие аналога приходится именно на пик постпрандиальной гликемии у беременных женщин, что и эффективнее снижает ППГ (известно, что ППГ более сильно влияет на риск развития нежелательных исходов у плода, чем гипергликемия натощак). 

На фоне инсулина НовоРапид® риск тяжёлых ночных гипогликемий у беременных женщин был меньше на 52%, чем при терапии человеческим «коротким» инсулином, а риск всех эпизодов гипогликемии — меньше на 28%. И ещё важнейшие итоги: лечение аналогом привело к значимому увеличению числа живорождённых по сравнению с человеческим инсулином, обеспечило меньше исходов преждевременных родов и врождённых пороков развития плода. Всё это, как подчеркнула Наталья Юрьевна, — результат лучшей компенсации диабета на инсулине НовоРапид®. 

Удовлетворённость лечением у беременных женщин была достоверно выше на аналоге, чем на человеческом «коротком» инсулине, за счёт гибкости введения препарата и лучших показателей гликемии после еды. Все они выразили готовность продолжать терапию на инсулине НовоРапид®. 

На примере собственного опыта работы в Консультативном диагностическом центре ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова доктор Арбатская показала также преимущества помповой терапии с использованием инсулинового аналога НовоРапид® у беременных женщин. 

При диабете 2 типа… 

Что стоит за оптимизацией и интенсификацией инсулинотерапии при СД 2 типа, разъяснила д.м.н., профессор Ирина Демидова, заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии Российского государственного медицинского университета. 

Именно чётко обозначенная индивидуальная цель подталкивает к тому, что нужно предпринять для достижения компенсации СД, причём, действовать гибко. 

При назначении инсулинотерапии пациентам с СД 2 типа существует такой «барьер», как гипогликемия. Дело в том, что стремление к достижению целевой гликемии обычно сопровождается повышением риска гипогликемических состояний. Как раз эти состояния провоцируют острый инфаркт миокарда, инсульт, другие тяжёлые сердечно-сосудистые явления, а в 2-4% случаев являются причиной смерти больных. Есть и такой негативный аспект: обоснованные опасения пациента по поводу ночной «гипо» ведут к избыточному приёму углеводов вечером, неконтролируемой гликемии и прибавке веса. 

Не секрет, что пациенты с СД 2 типа порой всячески оттягивают срок назначения им инсулинотерапии, мотивируя это своими страхами перед наступлением гипогликемии, набором лишних килограммов, болью при инъекции и проведении самоконтроля. А позднее назначение инсулинотерапии со стороны врачей опирается на несогласие больных переходить на инсулин. В этой связи Ирина Юрьевна напомнила о рекомендации ADA: сразу после установления диагноза «диабет 2 типа» врачи должны объяснять своим пациентам, что на определённом этапе им потребуется инсулин как единственный эффективный вариант лечения. 

Так когда же назначать инсулинотерапию при СД 2 типа? Очень просто — когда на предшествующей сахароснижающей терапии пациент не достигает целевого уровня HbA1c, а также во всех случаях, когда к назначению пероральных препаратов у пациента есть противопоказания — независимо от «стажа» заболевания. 

Старт инсулинотерапии происходит обычно с базального инсулина или с двухфазного инсулина. Учитывая более безопасный и физиологичный профиль фармакодинамики, предпочтение отдаётся современным аналогам инсулина. Например, исследование TITRATE™ подтвердило очень высокую эффективность и безопасность инсулинового аналога Левемир® в качестве старта инсулинотерапии в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами. Но при уровне HbA1c более чем на 1,5% превышающего целевой, когда не достигается цель постпрандиальной гликемии и требуется её коррекция, целесообразнее использовать двухфазный инсулин НовоМикс® 30. 

По мере прогрессирования заболевания, поскольку секреторная активность бета-клеток всё ослабляется, требуется интенсификация инсулинотерапии, констатировала докладчик. Её варианты могут быть любые — добавление к базальному инсулину прандиального, то есть Левемир® + НовоРапид®, или увеличение до 2-х и 3-х инъекций двухфазного инсулина (НовоМикс® 30) в день… 

«Когда слышишь о том, что у нас в стране все дети, подростки и беременные получают инсулиновые аналоги (и это естественно!), невольно возникает вопрос: а почему наши пожилые пациенты, отработавшие всю жизнь, должны обходиться без них? Ведь всё то, что хорошее, хорошо всем! — так эмоционально завершила своё выступление профессор Демидова, проиллюстрировав эту мысль следующим примером: в Красноярском крае, где растёт динамика использования инсулиновых аналогов, смертность больных СД, по данным регистра, уменьшилась за последние годы на …48,8%. 

Словом, жить, побеждая диабет, как гласит девиз компании «Ново Нордиск», можно — для этого нужно только прикладывать усилия! 

Не дороже и эффективнее! 

Что даёт использование инсулиновых аналогов с точки зрения факмакоэкономики, осветила для участников конференции к.м.н, старший научный сотрудник Евгения Аринина. 

Известно, что первый «барьер» для препарата перед тем, как ему выйти на рынок, — это оценка его безопасности; второй — его эффективность, третий — имеющиеся побочные явления и четвёртый — такой критерий, как затраты/эффективность. Понятие «затраты» — ёмкое. Оно включает в себя прямые (медицинские — все лекарства, исследования, визиты к врачу и т.д. и немедицинские — различные ресурсы) и непрямые затраты, косвенно связанные с заболеванием. Есть также неосязаемые затраты — по словам Евгении Евгеньевны, никому ещё не удавалось подсчитать физические, психические, когнитивные и сексуальные способности пациента. 

Кстати, стоимость лечения и наблюдения одного больного СД в течение года, реально заложенная по российскому стандарту, включая амбулаторное и стационарное пребывание, составляет …51200 рублей; стоимость одной ампутации, включая протезирование, — 374 тысячи рублей; лечение диабетической ретинопатии, без учёта лазерной коагуляции, обходится в 27 тысяч рублей в год… То есть лечение осложнений СД стоит намного дороже, чем лечение самого диабета. 

Анализ затраты/эффективность применяется для сравнения разницы стоимости двух и более альтернативных методов лечения, а также различий в их клинической эффективности. Анализ затраты/полезность используют для определения соотношения стоимости лечения к его полезности. Основная задача здесь — охарактеризовать особенности и качество предстоящих лет жизни, ожидаемых в результате лечения. 

Докладчик представила слушателям выводы недавно проведённого исследования по фармакоэкономическим преимуществам перевода пациентов с СД на Левемир® плюс НовоРапид® по сравнению с комбинацией человеческих инсулинов — Протафан® и Актрапид®. В анализе учитывались только прямые медицинские затраты на инсулинотерапию и лечение тяжёлых гипогликемий. 

В результате было показано, что в условиях огромных ресурсов здравоохранения терапия аналогами более эффективна, чем терапия человеческими инсулинами, поскольку обеспечивает более эффективный контроль, достоверное снижение гипогликемий, гибкий режим дозирования, а в итоге — повышение работоспособности человека с диабетом. 

В ходе исследования дополнительные денежные затраты на инсулинотерапию современными инсулинами по сравнению со стандартной базис-болюсной терапией человеческими инсулинами составили 21774 рубля на одного пациента в год. Однако при этом стоимость одного предотвращённого эпизода тяжёлой гипогликемии за тот же период составила 5444 рубля. Таким образом, снижение эпизодов тяжёлой гипогликемии на базис-болюсной терапии Левемир® — НовоРапид® способствовало экономии денежных средств в размере 2954 рубля на одного пациента в год, что может позволить в будущем пролечить ещё 18% больных СД 1 типа. 

Ещё один вывод: улучшение качества жизни пациентов, использовавших схему лечения инсулинами Левемир® и НовоРапид®, благодаря меньшему количеству гипогликемий, сочеталось со значениями показателя «затраты/полезность». 

Очень важно, конечно, чтобы эти выводы имели в виду и наши организаторы здравоохранения. 

Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости