Доктор Дэвид Овенс "Постпрандиальный уровень глюкозы в крови: ключевой фактор риска при сахарном диабете II типа"

Что позволяет рассматривать постпрандиальный уровень глюкозы как фактор риска?

Отсутствие ранней фазы стимулированной пищей секреции инсулина является, вероятно, одной из первых стадий в развитии диабета II типа. Налицо существование связи между последующей постпрандиальной гипергликемией и риском как прогрессирования диабета, так и развития сосудистых осложнений. Явно также наличие связи между постпрандиальным уровнем глюкозы и риском даже на стадии преддиабета. В ходе хельсинкского исследования, например, была выявлена достоверная связь между 5-летним риском смерти от сердечно-сосудистого заболевания и отсутствием толерантности к глюкозе через 1 час после нагрузки. Самые распространенные показатели контроля гликемии - уровень глюкозы в крови натощак и уровень НbА1c - не всегда объясняют отмечаемый риск у больных с диабетом II типа. Это относится и к постпрандиальному уровню глюкозы - показателю, который также оценивался у больных диабетом I типа в ходе исследования по контролю диабета и его осложнений (DCCT).

Очевидно, что существует связь между постпрандиальным уровнем глюкозы и уровнем глюкозы натощак. Невозможность справиться с нагрузкой глюкозой, которая поступает с пищей, приводит к повышению уровня гликемии в течение дня. Однако, я полагаю, что величина связанных с приемом пищи пиков глюкозы при диабете II типа на самом деле имеет более важное значение, чем уровень глюкозы натощак, в плане оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний.

В действительности постпрандиальная гипергликемия часто отмечается еще до выявления клинического диабета, и у многих больных диабетом II типа выявляются признаки микроциркуляторных и сосудистых поражений при установлении диагноза, что указывает на то, что у них существовал повышенный риск уже в течение достаточно продолжительного времени. Когда мы проводим обследование больных с впервые выявленным диабетом, то почти у всех обнаруживаются признаки нарушения эндотелиальной функции, а при ультразвуковом обследовании выявляется функциональная ригидность сосудов. Таким образом, у этих больных уже запущен механизм прогрессирования болезни.

Каким образом уровень постпрандиальной гипергликемии повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний?

Глюкоза является мощным индуктором окислительного стресса, и влияние этого процесса на стенку сосуда является основным фактором повышенного риска. Кроме того, окисление свободными радикалами холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) повышает риск развития атеросклероза, поскольку повышается постпрандиальная дислипидемия. Гипергликемия может активировать предтромботическое состояние, включая стимулирование секреции факторов агрегации тромбоцитов.

Помимо ускорения развития осложнений, гипергликемия, вероятно, влияет на прогрессирование заболевания - от нормальной толерантности к глюкозе к нарушенной толерантности к глюкозе и к явному диабету - по мере того, как происходит повреждение бета-клеток и нарушается нормальный пульсовой характер секреции инсулина. В результате происходит изменение гомеостаза глюкоза - инсулин, который регулирует ответ на связанную с приемом пищи нагрузку глюкозой. У лиц без диабета существует идеальный распорядок высвобождения инсулина, даже в ответ на вид или запах пищи, который отражает готовность к появлению глюкозы в крови. При диабете II типа отсутствие ранней фазы секреции инсулина нарушает эту систему, что приводит к катастрофическим последствиям.

Следует ли проводить рутинный контроль постпрандиального уровня глюкозы?

Постпрандиальный уровень глюкозы уже включен в качестве показателя, отражающего состояние метаболического контроля, в международные руководства по лечению диабета (Таблица 1). В настоящее время в клинике более привычным является измерение уровня глюкозы натощак и НbА1c, чем постпрандиального уровня глюкозы. Таким образом, следует помнить, что существует много больных с нарушенным контролем постпрандиальной гликемии, но при этом у них не выявляется гипергликемия натощак. В будущем, я надеюсь, постпрандиальный уровень глюкозы будет измеряться чаще - и, поскольку средства мониторинга продолжают совершенствоваться, проводить этот анализ станет проще.

Таблица 1. Рекомендуемые цели контроля гликемии, в соответствии с рекомендациями, включают спецификации по постпрандиальному уровню глюкозы. По материалам (1), где также указаны цели по показателям, отражающим уровень липидов и артериального давления.

Какие бы меры контроля гликемии мы ни применяли у больного, мы должны стремиться к достижению лучших цифр гликемии. Если таких результатов можно добиться при определении постпрандиальной гипергликемии, то будет логично внедрять именно этот метод.

Значение прандиальной регуляции уровня глюкозы (ПРГ)

Невозможность контролировать связанные с приемом пищи пики глюкозы является ключевым фактором отсутствия контроля гликемии при диабете II типа. Аккумуляция и замедленный клиренс глюкозы после приема пищи ведет к тому, что повышенный уровень глюкозы сохраняется в течение дня. Эта ситуация в значительной степени обусловлена аномальным характером постпрандиальной секреции инсулина.

Исследования показали, что невозможность справиться с острой нагрузкой углеводами, поступающими с пищей, приводит к аккумуляции глюкозы в крови у больных диабетом II типа. Это ведет к постпрандиальной гипергликемии, а также к сохранению постоянного повышенного уровня глюкозы, причем даже в состоянии натощак (Рисунок 1) (2).

Рисунок 1. Избыточный максимальный прандиальный уровень глюкозы при диабете II типа является основным фактором, обусловливающим общую неудачу в достижении контроля гликемии. Данные по 16 больным диабетом II типа и по 14 больным контрольной группы: стрелками обозначено время приема пищи. Публикуется с разрешения авторов (2).

Сниженная секреция инсулина

Данные ряда исследований показали, что постпрандиальный пик глюкозы при диабете II типа является в значительной степени результатом характерного сниженного, запаздывающего характера постпрандиальной секреции инсулина. В исследовании, проведенном Polonsky с сотрудниками, увеличение секреции инсулина в течение 4-х часов после каждого приема пищи было достоверно ниже (р< 0,005) у больных с диабетом II типа, чем в контрольной группе (Рисунок 2) (2). Исходные уровни секреции инсулина натощак и суточная секреция инсулина существенно не различались между группами, несмотря на более высокий уровень глюкозы у больных диабетом II типа.

Рисунок 2. Постпрандиальная секреция инсулина достоверно снижена при диабете II типа. Заштрихованная площадь и кривая соответствуют среднему уровню секреции (+/- среднеквадратическая ошибка) у испытуемых контрольной группы и у больных диабетом II типа, соответственно. Публикуется с разрешения автора (2).

У лиц без диабета внутривенное введение глюкозы приводит к немедленному увеличению скорости секреции инсулина, которая достигает максимума в течение 10 минут, после чего следует вторая фаза, максимум которой достигается приблизительно через 20 минут.

У больных диабетом II типа первая стадия секреции, как правило, отсутствует; вторая стадия может сохраняться у больных с меньшей тяжестью заболевания, однако уменьшается пропорционально снижению толерантности к глюкозе (3). В ряде исследований выявлено сравнимое нарушение обеих фаз высвобождения инсулина у больных с диабетом II типа.

Секреторный дефект

Очевидно, что невозможность достижения контроля прандиальной гликемии при диабете II типа обусловлена именно нарушенной секреторной функцией бета-клеток, а не дефектом механизма, распознающего глюкозу. Это подтвердило исследование больных диабетом II типа с ожирением, у которых снижение массы тела, хотя и уменьшало резистентность к инсулину, но не приводило к восстановлению нормального характера прандиальной секреции инсулина, и, следовательно, было невозможно полное восстановление контроля гликемии (Рисунок 3) (4). Восстановление прандиальной секреции инсулина является важной целью терапии при диабете II типа, и в этой области можно ожидать интересных научных разработок.

Испытуемые без диабета	Больные диабетом II типа

Рисунок 3. Повышение чувствительности к инсулину при снижении массы тела не восстанавливает нормальную прандиальную секрецию инсулина у больных диабетом II типа и полностью не восстанавливает контроль гликемии. УСИ - уровень секреции инсулина: стрелками обозначено время приема пищи. Публикуется с разрешения автора (4).

Диабет II типа является заболеванием бета-клеток

В отличие от диабета I типа, при котором отсутствие секреции инсулина поджелудочной железой является бесспорной причиной заболевания, по поводу сравнительного значения дисфункции бета-клеток и инсулинорезистентности при диабете II типа еще ведутся споры. Мнение о том, что уровень инсулина при диабете II типа всегда нормальный или повышенный, в настоящее время признано ошибочным. Оно сложилось вследствие несовершенства методик определения инсулина (5). Дисфункция бета-клеток и инсулинорезистентность являются двумя основными факторами развития диабета II типа (6), и, однажды возникнув, у многих больных эти два синдрома сосуществуют (3).

Ряд исследований выявил значительное снижение функции бета-клеток у больных диабетом II типа и у больных из группы риска. Например, O'Rahilly с сотрудниками установили, что функция бета-клеток значительно нарушена (приблизительно на 40%) у родственников первой степени больных диабетом II типа, что проявляется гипергликемией различной степени, тогда как только у больных с высокой степенью снижения толерантности к глюкозе отмечается сниженная чувствительность к инсулину (7). Кроме того, Porte с сотрудниками установили, что еще до выявления значительной гипергликемии натощак происходит утрата приблизительно 75% функции бета-клеток (8).

Существует очевидная связь между функцией бета-клеток и степенью гипергликемии у больных диабетом II типа (Рисунок 4) (6, 8). Исследования также показали, что функция бета-клеток может быть в определенной степени улучшена за счет адекватного контроля гликемии (9), но этот эффект снижается по мере прогрессирования диабета II типа. Например, данные проспективного исследования по диабету в Великобритании подтверждают прогрессивное ухудшение фунционирования бета-клеток у больных диабетом II типа в течение 6 лет наблюдения (10).

Рисунок 4. Снижение ответа со стороны бета-клеток, очевидно, связано с тяжестью диабета 2-то типа. Публикуется с разрешения автора (8).

Механизм снижения функции бета-клеток до конца не ясен. Собственно гипергликемия может повреждать бета-клетки за счет нарушения глюкозо-сенсорного механизма и за счет нарушения экспрессии гена инсулина (глюкозотоксичность) (11, 12).

Список литературы

1. Alberti KGMM, Gries FA.Jervell J, Krans HMJ for the European NIDDM Policy Group. Diobet Med 1994; 11:899-909.

2. Polonsky KS, Given BD, Hirsch LJ et al. New Engl J Med 1988:318:1231-9.

3. Owens DR. Luzio SD, Coates PA. Diabet Med t996; 13 (Suppl. 6):S19-S24.

4. Polonsky KS, Gumbiner B, Ostrega D et al. Diabetes 1994:43:871-7.

5. Leahy JL. Diabetes Core 1990; 13:992-1010.

6. Davies MJ, Metcalfe J, Gray IP, Day JL, Hales CN. Diobet Med 1993; 10:305-12.

7. O'Rahilly SP, Rudenski AS, Bumett MA et al. Lancet 1986:2:360-3.

8. Porte D. Diobetes 1991:40:166-80.

9. Vague P, Moulin JP. Metabolism 1982: 31:139-42.

10. Turner R, Cull C, Holman R. Ann Intern Med 1996; 124:136-45.

11. Wolffenbuttel BHR, van Haeften TW. Eur J Clin Invest 1993:23:69-79.

12. Poitout V, Robertson RP. Ann Rev Med 1996:47:69-83.

Источник: http://medi.ru/doc/05103.htm