ДИАГНОЗ: ИНСУЛИН ДЕТЕМИР — В ОТЛИЧИЕ ОТ ДРУГИХ БАЗАЛЬНЫХ ИНСУЛИНОВ — СТАБИЛИЗИРУЕТ МАССУ ТЕЛА

Свести к минимуму прибавку веса

Действительно, проблема избыточной массы тела очень важна при диабете 2 типа — около 80-90% лиц с этим заболеванием имеют лишний вес.

Вместе с тем, как отмечают эксперты, нет такого избыточного веса, который нельзя было бы уменьшить хотя бы на несколько килограммов, и даже небольшие изменения в этом направлении могут принести огромную пользу здоровью.

Когда врач назначает пациенту с СД 2 типа, не компенсированному на сахароснижающих таблетках, интенсивную инсулинотерапию, он добивается достижения оптимального и устойчивого контроля гликемии, что, в свою очередь, снижает риск возникновения и замедляет развитие отдалённых осложнений. Тем не менее следует иметь в виду, что нежелательным побочным эффектом такого лечения может стать прибавка массы тела. Это подтвердили, например, результаты классических исследований — DCCT, где участвовали больные СД 1 типа, и UKPDS — больные СД 2 типа.

Почему столь нежелательна для пациентов с диабетом прибавка веса, вызванная инсулинотерапией? На то есть ряд веских причин.

В психологическом плане — перспектива нарастить свой вес вкупе с опасениями развития гипогликемических состояний может привести к нежеланию или откладыванию как врачом, так и пациентом начала инсулинотерапии — принципиально неизбежной меры при СД 2 типа на определённом этапе заболевания.

В физиологическом плане — показано, что у больных СД прибавка массы тела, обусловленная инсулинотерапией, может стать причиной развития нежелательных эффектов, включая повышение артериального давления, а также увеличение уровня липопротеидов низкой плотности и общего холестерина, снижение липопротеидов высокой плотности и увеличение отношения окружности талии к окружности бёдер — всё это факторы, провоцирующие развитие самого опасного абдоминального, или центрального, ожирения.

Поскольку известно, что такие изменения увеличивают риск заболеваний сердечно-сосудистой системы, возможность их появления, предупреждают специалисты, может ограничить преимущества, достигнутые пациентом за счёт улучшения контроля гликемии.

Отсюда вывод:

Необходимо свести к минимуму прибавку массы тела, вызванную применением инсулина.

Доказано практикой

Как свидетельствуют многочисленные клинические исследования, проведённые в соответствии с критериями доказательной медицины, современный инсулин пролонгированного действия — Левемир® (детемир) имеет преимущество при лечении больных СД с лишним весом за счёт отсутствия или уменьшения нежелательной прибавки массы тела по сравнению с другими базальными инсулинами.

Причём это преимущество возрастает по мере увеличения исходного индекса массы тела (ИМТ) при использовании инсулина детемир в составе базис-болюсной терапии.

Согласно данным масштабного исследования PREDICTIVE™, у 68% пациентов с СД 2 типа, переведённых с НПХ-инсулина или инсулина Лантус (гларгин) на инсулин Левемир®, отмечалось или снижение, или отсутствие прибавки массы тела на фоне улучшения показателей гликемии и уменьшения частоты эпизодов гипогликемии. У пациентов с исходным индексом массы тела ≥ 25 кг/м2 на фоне введения инсулина Левемир® выявилась следующая зависимость динамики веса: чем выше оказывался у них показатель ИМТ, тем динамичнее шло снижение массы тела. Понятно, что каждый сброшенный килограмм веса для больного человека исключительно важен: ведь, по оценке специалистов, набор, например, всего одной дополнительной единицы к уже имеющемуся показателю ИМТ означает на практике увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на 9-16%.

В том же ключе предстают результаты мета-анализа, проведённого на основе данных двух многоцентровых рандомизированных исследований с параллельными группами. Ставилась цель — оценить прибавку массы тела в период базис-болюсной терапии у пациентов с СД 2 типа. Общее число участников в исследованиях составило 899 человек (536 человек получали детемир, 363 — инсулин НПХ), исходные показатели были аналогичными в обеих группах.

В результате лечения был достигнут примерно одинаковый контроль уровня гликемии в обеих группах (разница в значениях HbA1c при различных видах лечения составляла всего 0,05%). А вот картина с весом сложилась иначе: в целом больные, получавшие инсулин Левемир®, имели значительно меньшую прибавку массы тела (среднее ± стандартное отклонение: 0,43 ± 1,5 кг) за период 22-24 недели, чем больные, получавшие инсулин НПХ (1,24 ± 1,8 кг).

Таким образом, для инсулина детемир, выражаясь научным языком, коэффициент линейной регрессии изменения массы тела, в зависимости от исходного ИМТ, был отрицательным и оказался близок к нулю. Для инсулина НПХ тот же коэффициент был положительным и значимо отличался от нуля. Это позволило специалистам заключить, что у пациентов с более высоким индексом массы тела наблюдается в среднем повышенная склонность к увеличению веса при лечении инсулином НПХ — в отличие от инсулина детемир, применение которого приводит к минимальному увеличению веса или его стабилизации, независимо от исходного ИМТ.

Эта взаимосвязь подтверждается также анализом нарастания массы тела в зависимости от исходного ИМТ, проведённого по подгруппам пациентов (рис. 1). В подгруппе больных с более высоким исходным ИМТ различия в увеличении веса при разных вариантах лечения были выражены более отчётливо. Так, тучные пациенты (ИМТ ≥ 35 кг/м2), получавшие инсулин НПХ, набрали большую массу тела, чем пациенты с меньшим исходным ИМТ. Напротив, при терапии инсулином детемир у пациентов этой подгруппы масса тела снизилась (в среднем примерно на 0,5 кг).

Объяснения и выводы

Чтобы наиболее полно объяснить это тонкое различие во влиянии детемира и инсулина НПХ на массу тела в зависимости от исходного ИМТ, учёные обращаются к механизмам, с помощью которых детемир стабилизирует массу тела. И хотя эти аспекты ещё находятся в стадии изучения, уже выдвинуты некоторые научные объяснения данного явления.

Первое объяснение сопряжено со снижением риска развития гипогликемии при лечении инсулином детемир. Как известно, фармакодинамическая характеристика этого современного инсулина свидетельствует о лучшей воспроизводимости и более плавном его действии по сравнению с инсулином НПХ. Клинически это проявляется в уменьшении колебаний уровня гликемии натощак у больного и снижении риска ночной гипогликемии. Сокращение частоты приступов ночной «гипо», в свою очередь, может уменьшить необходимость в дополнительном профилактическом приёме пищи.

Другим возможным объяснением свойства инсулина детемир нормализовывать массу тела является то, что он оказывает более выраженное воздействие на эндогенную продукцию глюкозы печенью и усвоение глюкозы тканями по сравнению с вводимым подкожно человеческим инсулином. Это позволяет предположить, что детемир слабее, чем другие инсулины, подавляет периферический липолиз при одинаковом сахароснижающем эффекте, что может способствовать меньшему увеличению массы тела.

Ещё одна научная гипотеза связана с улучшением передачи рецепторных сигналов к головному мозгу при использовании инсулина детемир. Предположительно, одним из этиологических факторов развития ожирения и диабета 2 типа может быть нарушение передачи сигналов инсулина в отдел гипоталамуса, что и приводит к перееданию.

Вероятно, детемир помогает восстановить ранее нарушенную передачу сигналов насыщения к головному мозгу у больных диабетом 2 типа с избыточной массой тела.

Главный и неоспоримый вывод из всего вышесказанного:

Инсулин детемир вызывает меньшую прибавку массы тела, чем инсулин НПХ, при использовании в составе базис-болюсной терапии у больных СД 2 типа, и такая тенденция проявляется сильнее по мере увеличения исходного индекса массы тела.

А если добавить к этому такие значимые преимущества инсулина детемир, как достижение оптимального гликемического контроля, большую интраиндивидуальную предсказуемость действия у пациентов, чем у «классических» инсулинов НПХ, безопасность и низкий риск гипогликемий, удобство старта терапии 1 раз в день и, наконец, точную и надёжную шприц-ручку нового поколения — Левемир® ФлексПен® от компании Ново Нордиск, то станет очевидно: Левемир® с полным правом можно назвать эталоном базальных аналогов инсулина.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости