Практические рекомендации по организации и проведению автономных водных многодневных походов с участием подростков с диабетом

Актуальность проведения автономных физкультурно-спортивных мероприятий с подростками с диабетом.

При этой болезни поражаются прежде всего кровеносные сосуды, они нуждаются в дополнительном профилактическом укреплении, а лучшего и более дешевого средства, чем регулярные физические тренировки, пока на найдено. Одновременно с безусловной физиологической и профилактической полезностью, больной человек получает и ощущение, возможности перемещения в пространстве, доступности для него преодоления расстояний, нагрузок и даже перегрузок. Именно эти ощущения уводят его от осознания инвалидности, расширяя двигательные возможности, делают полноценным участником общественно-полезной деятельности. Основой в реализации целей приобщения диабетиков к регулярным физическим нагрузкам лежит обучение пациентов принятию самостоятельных решений по управлению диабетом в меняющихся условиях среды жизнедеятельности (социальные условия, физическая активность, нервные нагрузки). Особенностью организованных физкультурно-оздоровительных занятий людей с диабетом является то, что при их проведении должен проводиться постоянный функциональный контроль за состоянием гликемического баланса в организме, с учетом этих показателей должна проводиться индивидуальная коррекция физических нагрузок. Участие диабетиков в различных автономных рекреационных, физкультурных, туристических программах является хорошей возможностью для их обучения, выработки у них мотивации и навыков, привычки к самоконтролю и обучению. Как известно, мотивацию к самоконтролю, выработку бытовых навыков управления диабетом, знания о терапии и питании необходимо поддерживать и укреплять не реже 1-2 раза в год. Поэтому подобные тренировочные, туристические программы, где все эти задачи решаются ненавязчиво и в комплексе, могли бы явиться хорошим дополнением к самой диабетологической службе, и должны проводиться применительно к каждому пациенту с сахарным диабетом ежегодно. Ведь согласно накопленным данным и опыту в мировой диабетологии, внедрение программ обучения в процесс лечения больного именно как терапевтического подхода является высокоэффективным методом лечения и профилактики осложнений диабета.

Организация летних и зимних физкультурно-реабилитационных лагерей с элементами спортивных нагрузок, реализация различных рекреационных программ с автономным (от родителей) пребыванием в них детей, подростков с диабетом является одной из возможностей ежегодного высокоэффективного их обучения противостоянию болезни.

Однако проблема развития физической культуры больного сахарным диабетом заключается в том, что физическая культура и занятия оздоровительным (массовым) спортом показаны при диабете, но сегодня этот диагноз является в нашей стране противопоказанием для регулярных занятий в обычных физкультурно-оздоровительных группах, спортивных секциях. Это затрудняет возможность участия детей с диабетом в официальных физкультурно-рекреационных, соревновательных программах, что резко контрастирует с имеющимися примерами достижения олимпийских высот в спорте диабетиками-спортсменами из других стран. В частности, в США, широко практикуют привлечение диабетиков к активным двигательным оздоровительным программам, например, широко распространена практика проведения летних оздоровительных лагерей. Сложившаяся в нашей стране ситуация характеризуется тем, что, с одной стороны, тезис о полезности физической культуры, спорта и туризма для людей с диабетом представляется бесспорным, а организационные основы таких мероприятий не проработаны.

Опыт организации учебно-тренировочных занятий людей с диабетом в российской школе физического воспитания недостаточен для широкого распространения практики привлечения людей с диабетом в физическую культуру и спорт. Организованные занятия физической культурой в группах людей с диабетом можно было бы приравнять к занятиям в группах лечебной физической культурой, однако очевидно, что объем физической нагрузки в таких группах крайне ограничен, преобладает повышенная осторожность, отсутствует практика занятий с использованием средств контроля за уровнем сахара, да и организация таких групп затруднена в связи с трудностями формирования группы по возрасту, полу, физической готовности участников. Поэтому на практике в школах учителя чаще всего просто освобождают детей от физкультуры, а они не получают необходимых знаний и практического опыта, не принимаются в спортивные секции и по этим причинам не включены в физическую культуру и спорт. В настоящее время наиболее заинтересованными в реализации различных физкультурно-оздоровительных, соревновательных программ для молодежи с диабетом являются диабетические НКО, часто они имеют союзников среди врачей-эндокринологов, однако в этих организациях, как правило, нет специалистов физической культуры, способных в сотрудничестве с врачами решать весь комплекс организационных задач, что повышает риск участия диабетиков в физкультурных мероприятиях, еще более актуализирует разработку различных практических рекомендаций по организации и проведению учебно-тренировочного процесса с учетом медико-социальных особенностей участников.

При проведении походных мероприятий надо исходить из того, что компенсировать диабет можно практически в любых походных условиях при достаточной частоте самоконтроля и рациональном питании. Безусловно, знаниями и практическими навыками должны обладать сами пациенты, а сопровождающие врачи и кураторы иметь опыт подобных мероприятий (работа с подростками плюс походные условия). Необходимо ежедневное обучение во время похода и контроль со стороны врачей и кураторов гликемии и питания пациентов. Учитывать, что физическая активность приводит к усилению чувствительности к инсулину на 30-50%, требующей своевременной коррекции дозы инсулина и мероприятий, направленных на профилактику гипогликемии.

Специализированный выпуск мы посвятили этому чрезвычайно важному вопросу, попытавшись на основе опыта, полученного при проведении автономного десятидневного похода обобщить его результаты в виде практических рекомендаций, по нашему мнению полезных для коллег в других организациях при подготовке и проведении подобных мероприятий.

Объективные трудности и риски, связанные с организацией и проведением автономных туристических многодневных походов для подростков с диабетом.

Главной проблемой при организации проведения походных туристических мероприятий является обеспечение условий для нормализации гликемического баланса в походных условиях при резкой смене режима нагрузок, питания, отдыха.

Дети находятся на интенсивной инсулинотерапии, а, как известно, стремление достичь нормальных показателей гликемии и в обычных бытовых условиях связано с повышением вероятности появления гипогликемических состояний.

Следует отметить, что около 4% летальных исходов при сахарном диабете происходит именно в результате этого состояния. Увеличение физической активности, а также в связи с повышенным эмоциональном фоном в походе повышается риск и вероятность тяжелой гипогликемии, особенно у плохо обученных пациентов.

Поэтому распорядок дня, мероприятия лагеря должны быть подчинены реализации этой задачи. Участник по возможности в этом отношении должен быть максимально автономен, иметь необходимые средства контроля при себе, иметь хорошую метаболическую компенсацию.

В постоянно меняющихся условиях непрерывного перемещения, смены расположения лагеря необходим более частый самоконтроль, столько, сколько необходимо (6 и более раз в сутки) и практические занятия в школе диабета, направленные на выработку мотивации к самоконтролю, профилактику гипогликемии, разбор практических ситуаций. Сама организация такого контроля в походных условиях тоже затруднена, например, на маршруте, когда все находятся в разных лодках, или ночью, когда нет освещения и все размещены в разных палатках.

В первую очередь необходимо уделить внимание профилактике гипогликемического состояния и быстрого лечения возникающих случаев. У участников всегда должен находиться с собой сахар или глюкоза (20-50 гр) в кармане одежды, куратор контролирующий состояние пациентов всегда должен иметь с собой сироп (сахароза или глюкоза) и хлебобулочные изделия и ни на минуту не выпускать из поля зрения подопечных детей, врач должен иметь несколько наборов “Глюкагона” и глюкозу для внутривенного введения.

Серьезной проблемой является подбор участников группы и с точки зрения их физической готовности, состояния метаболической компенсации, наличия вредных привычек, состояния здоровья в момент начала похода, готовности неукоснительно следовать установленным правилам при проведении похода.

Объективно решение этой задачи затрудняется возрастными особенностями подростков, их низкой дисциплиной в группах, неуправляемостью, неорганизованностью, сопротивлению различным командам (желательно, чтобы в группе для этого был психолог), “инвалидизацией” сознания, сформировавшейся к этому возрасту привычкой все получать, а не достигать в преодолении трудностей, вероятностью наличия вредных привычек у некоторых участников группы, проявления грубого отношения, ненормативной лексики, лабильностью диабета в этом возрасте, связанной с нестабильным гормональным балансом в период полового созревания, что повышает риск проявления гипогликемии, затрудняет управление гликемическим балансом, отсутствием опыта тренировочных, соревновательных нагрузок, отсутствием навыков участия в турпоходах.

Таким образом, основные риски для жизни и здоровья участников, больных сахарным диабетом при проведении походных мероприятий связаны с вероятностью и реализуемостью следующих событий: гипогликемические, в том числе тяжелые состояния, особенно ночью, в процессе движения в походе, во время отлучек из лагеря, рвотные состояния по причине пищевого отравления, расстройства желудка, обеспеченностью условий для нормализации гликемии, возможности срочной медицинской помощи, требующей стационарных условий, возможности срочной связи с санитарной авиацией, местными медицинскими учреждениями, наличием медицинской аптечки, средств контроля, средств экстренного подъема сахара в крови, глюкагона, связаны с возможностью ранения участников во время купания, заготовки дров, ходьбы босиком, необходимостью и возможностью срочной транспортировки одного или нескольких участников, возможным потреблением нечистой воды, отравление ягодами, грибами, расстройствами, в т.ч. острыми желудочно-кишечными из-за нарушения правил гигиены, правила чистых рук, с простудными заболеваниями во время похода, с выполнением правил и мер безопасности на воде во время водного похода, во время купания, возможностью неприятных контактов с местным населением во время стоянок, с некомпетентностью инструкторского персонала при мониторинге состояния участников в подопечной подгруппе, со степенью готовности и исправностью основного турснаряжения: байдарок, средств спасения на воде: спасжилеты, веревки, с вероятностью негативного влияния на участников, случайно попавших в группу подростков с вредными привычками (курение, алкоголь), с исполнительской дисциплиной участников в походе.

В связи с этим, водный поход с участием детей с диабетом можно отнести к категории повышенного риска. Поэтому при его организации необходимо предусмотреть все меры, предупреждающие проявления экстремальных ситуаций. В таких мероприятиях необходима строгая исполнительская дисциплина и ответственность участников и персонала, строгое исполнение принятых правил.

Организационные основы проведения водных туристических мероприятий:

правовые основания проведения водных туристических мероприятий с подростками с диабетом диабетическими организациями

Специфика сахарного диабета ограничивает возможности самостоятельного участия больного в группах интенсивного тренинга, поскольку в этом случае он требует к себе дополнительного внимания со стороны тренера, дополнительных индивидуальных коррекций нагрузки, при этом должна быть обеспечена возможность медицинской помощи и консультаций врача. Кроме того, больной должен быть максимально обучен, брать на себя необходимую меру ответственности по подписке, иметь при себе все необходимые средства оперативного контроля сахара и глюкозу. Все известные в мире случаи достижения диабетиками высот в спорте высших достижений связаны с соблюдением этих условий, способностью спортсмена брать всю ответственность на себя, грамотностью и качеством медицинского сопровождения.

Прогрессивные технологии лечения сахарного диабета, позволяющего диабетику быть полноценно социально активным, относительно недавно появились в нашей стране и не в полной мере реализуются на практике из-за недостатка средств (перебои с инсулинами, ограниченныых возможностей обеспечения средствами самоконтроля, ограниченных возможностей обучения его и одно из следствий этого – ограниченная обученность самостоятельному ежедневному управлению своим состоянием).

Поэтому в настоящее время диабетики недостаточно самостоятельны управлении диабетом и организация их регулярного группового спортивного тренинга, да еще в автономных условиях, представляет серьезную проблему, связанную с неготовностью системы физической культуры и спорта учесть эти особенности и организационно их обеспечить, с отсутствием в системе необходимой нормативно-правовой базы, опыта у специалистов, с отсутствием достаточного опыта многодневного медицинского сопровождения при проведении таких мероприятий. Принятие решения специалистами в этих случаях о проведении спортивного, туристического мероприятия больше обусловлено осторожностью, пониманием риска и с большой вероятностью отказа больному, нежели в его пользу. Ведь специалист берет в этом случае всю ответственность на себя.

Поэтому в нашей системе физического воспитания и спорта сахарный диабет пока является противопоказанием для регулярной спортивно-тренировочной деятельности.

Официальное место для тренировочных занятий диабетикам предусмотрено в группах лечебной физической культуры (ЛФК). Пока все организационные мероприятия по реализации тренировочных, туристических программ необходимо реализовывать с учетом этого положения.

В принципе, любой преподаватель физической культуры, имеющий соответствующий опыт, может вести занятия в группе ЛФК, он проходит обучение по специальному предмету и получает такое право после окончания высшего учебного заведения. Поэтому в водном походе может группу вести преподаватель ФК с высшим образованием, имеющий необходимый опыт.

Общие требования к организации занятий ЛФК и их соблюдение в водном походе.

В группы лечебной физической культуры зачисление проводится на основании медицинского обследования и по рекомендациям врача, занятия проходят в группах по 15-20 человек с больными, близкими по диагнозу, функциональной приспособляемости и возрасту. Преподаватель лечебной физической культуры заполняет на каждого больного карточку, в которой учитываются реакции больного на физическую нагрузку.

Оформление назначения на лечебную физическую культуру проводит лечащий врач. Он указывает в направлении основную задачу ЛФК, рекомендуемую форму занятий, двигательный режим.

Он анализирует изменения состояния больного в результате занятий и при необходимости вносит одновременно поправки в рекомендации относительно ЛФК. В нашем случае эту функцию выполняет сопровождающий группу врач.

Среди основных форм занятий ЛФК: лечебная гимнастика, самостоятельные занятия по заданию, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная ходьба, терренкур, спортивные упражнения и игры, физкультурно-массовые упражнения. Водный поход наиболее подходит к тренингу с использованием циклических видов движений – дозированной ходьбе, рекомендуемых при нарушениях обмена веществ. Гребля относится к циклическим видам движений, совершаемым в непрерывном режиме. Нагрузку здесь легко можно регулировать по частоте движений, их силе, скорости и времени передвижения. При этом занимающийся в отличие от пешеходного туризма во время движения по маршруту на себе ничего не несет. Вместе с тем условия автономности реализации данного вида ЛФК – водного похода, связанные с вышеперечисленными рисками предполагают возникновение ситуации взаимной ответственности: организации – за выполнение всех мер по обеспечению безопасности, привлечению квалифицированных работников, детей и их родителей – за готовность детей выполнять условия и правила, за дисциплинированность в походе, оформляемой либо в виде договора о взаимной ответственности, либо в форме специального заявления родителей.

Такие физкультурно-оздоровительные, реабилитационные мероприятия может проводить юридическое лицо, в том числе и диабетические общественные организации, в уставе которых предусмотрены проведение общих оздоровительных мероприятий, привлекающее и для этого расходующее ресурсы в соответствии с действующими нормами и правилами организации финансово-хозяйственной деятельности, привлекающее для проведения мероприятий сертифицированных, дипломированных специалистов, сопровождающего врача, специалиста по ФК с высшим образованием, имеющего опыт работы с группами ЛФК, навыки участия и руководства некатегорийными водны ми путешествиями, инструкторскую практику проведения турмероприятий, необходимое количество инструкторов-помощников, имеющее подготовленную программу занятий, принимающее участников только по рекомендации врача-специалиста, выполнившее, кроме того, условия подготовки детей для участия в летних оздоровительных лагерях (наличие прививок, полиса медицинского страхования), предпринявшее все меры для уменьшения риска проявления нежелательных событий, связанных с угрозой для жизни и здоровья участников, принявшее и оформившее официально свое решение о проведении мероприятия.

Возможно проведение водного похода туристической организацией, в этом случае с ней заключается договор, предусматривающий ее полную ответственность с учетом особенностей участия детей с диабетом, необходимых мер безопасности, медицинского сопровождения. В этом случае денежные средства перечисляются на расчетный счет этой организации. Скорее всего не найдется такой организации, решившейся на проведение мероприятия с полной ответственностью, она может выполнить обязанности в пределах своей компетентности: предоставить турснаряжение, инструктора по туризму, подготовить маршрутную документацию, обеспечить само прохождение маршрута. А обеспечение продуктами питания. приготовление пищи, дисциплину в группе на лагерных стоянках, врачебное и медицинское сопровождение, обеспечение специальных мер безопасности должна взять на себя диабетическая организация. В этом случае составляется договор о совместном проведении похода с распределением обязанностей и ответственности сторон. В дальнейшем речь в данных рекомендациях идет о варианте проведении похода самой диабетической организацией.

Оформление документов в диабетической организации, необходимых в походе.

Для проведения автономного водного похода необходимы следующие документы:

1. Список участников (ФИО, дата рождения, домашний адрес, обязанности в группе, интересы, длительность заболевания, умение плавать, наличие спортивного опыта).

2. Направление врача, выписки из истории болезни, медицинский полис (приложение 1).

3. Заявление родителей о возможности участия ребенка в походе (приложение 2).

Данное заявление носит характер договора о взаимной ответственности, и имеет такую форму, поскольку другая форма просто пугает родителей.

4. Приказ по организации о проведении похода (приложение 3).

5. Договора о безвозмездном участии в походе инструкторов- помощников (приложение 5).

6. Документация врачебного сопровождения: журнал наблюдений с заведенными на каждого участника разделами, дневники самоконтроля на каждого участника, копии полисов медицинского страхования на каждого из участников.

7. Ведомость прохождения семинара по технике безопасности и правилам поведения (за несовершеннолетних расписываются родители).

8. Маршрутные документы: маршрутный лист, карты местности.

9. Командировочные удостоверения на группу.

Требования, предъявляемые к участникам, отбор участников похода.

Основными условиями для отбора участников водного похода являются: хорошая метаболическая компенсация диабета, показатель гликированного гемоглобина, достаточная обученность и наличие навыков управления диабетом, возраст 14-17 лет, наличие навыков тренинга в одном из видов спорта, умение плавать, готовность выполнять указания врача, руководителей и инструкторов группы, отсутствие вредных привычек, наличие направления врача, готовность участвовать в коллективных развлекательных, досуговых, образовательных мероприятиях в походе.

Отбор производится на первом этапе в диабетических общественных организациях по этим параметрам, а затем анкетные данные направляются для окончательного отбора в конкурсную комиссию, в состав которой входят будущий руководитель похода, сопровождающий врач, и один из инструкторов-добровольцев похода. Желательно, чтобы основной отбор по документам завершился за 1-1,5 месяца до даты похода, с тем, чтобы была возможность замены, ротации участников группы.

Необходимо тщательно отбирать участников похода по признаку наличия вредных привычек Нельзя брать таких детей в поход. В этих условиях некогда заниматься их перевоспитанием. Их присутствие противоречит цели похода.

После отбора участников по документам необходимо собрать всех участников и их родителей для ознакомления с условиями и правилами похода (см. приложения), для сбора заявлений от родителей детей по изложенной выше форме, инструктажа о комплекте личного снаряжения (что взять с собой).

Желательно, чтобы дети приехали к месту отправки группы накануне, для ознакомления с ними поближе, проверки готовности личного снаряжения, выявления наличия каких-либо заболеваний, для проведения с ними бесед по вопросам соблюдения правопорядка, ознакомление с природоохранными законами, правилами пожарной безопасности на природе, со способами тушения пожаров, правилами безопасности на воде, правилами пребывания в походе. О прохождении инструктажа по этим вопросам дети расписываются в специальной ведомости. Либо для проведения инструктажа и адаптации, обучения навыкам гребли, управления байдаркой надо выделить первый день пребывания в походе.

Дети должны приезжать из других регионов вместе с сопровождающим-родителем одного из детей-участников из этого региона. Важно, чтобы в пути они не питались некачественной пищей, немытыми фруктами, соблюдали гигиену питания.

К путешествиям по некатегорийным многодневным маршрутам допускаются участники не моложе 14 лет. В пеших и водных некатегорийных походах и 1 категории сложности не более 1/3 состава группы, могут составлять дети, участвующие в походе вместе со своими родителями. Не лучший, но оптимальный вариант, когда именно эти родители являются инструкторами-добровольцами подгрупп.

Что брать с собой?

Обувь: кроссовки могут неплотно сидеть на ноге и быть причиной вывихов, растяжений, потертостей, к которым в условиях плохой погоды легко присоединится инфекция. Они плохо сохнут. Лучше обычные кеды. Запасные стельки. Необходимо взять с собой на случай дождливой погоды резиновые сапоги с невысокими голенищами.

Одеваться следует по принципу капустного кочана – в несколько слоев одежды. Лучше взять с собой штормовку или что-то ее заменяющее, легкий непромокаемый плащ, накидку и т.п. Несколько пар сменных носков – обязательно, шорты, хлопковые майки 2-3 шт, панаму с широкими полями, чтобы не обгорела на солнце шея, желательно косынка на шею, вечером могут быть комары, желательно иметь плотное трико, рубашку с длинным рукавом. Одежда не должна быть новой, но обязательно комфортной, теплой, легко сохнущей. Нижнее белье. Обязательно для предотвращения потертостей рук взять две пары нитяных перчаток.

Фонарик, спички, свечку, средства личной гигиены, солнцезащитные очки. Хорошо иметь полиэтиленовую пленку размером метр на два. Пару-тройку прищепок. Полиэтиленовые пакеты. Рюкзак, пенополиуретановый коврик, спальный мешок, часы с секундной стрелкой.

На случай мелких починок взять с собой нитки, иголки, пуговицы, булавки, пару кусочков плотной ткани для заплат. Каждый турист должен иметь нескладной нож в чехле, фляжку, КЛМН: кружка, ложка, миска, нож.

Непромокаемый пакет для документов, денег. Копия полиса медицинского страхования, паспорт, выписка из истории болезни. Деньги.

Футляр для инсулинотерапии. Индивидуальную аптечку: инсулин из расчета двукратной потребности на 10 дней, шприц-ручки, иглы к ним, прокалыватель с запасными иглами, спирт, вату, бинт. Сахар в непромокаемой упаковке. Дневник самоконтроля. Средство от комаров. Солнцезащитный крем.

Фотоаппарат, а также, если есть, бинокль. Если играет на гитаре и поет, то гитару.

Оформление туристических документов, подготовка маршрута

Порядок организации путешествий определяется Правилами организации и проведения самодеятельных туристских походов и путешествий. Многодневный водный поход на байдарках с общей протяженностью пройденного расстояния менее 130 км относится к некатегорийным.

В протяженность маршрута включается и радиальные выходы, если они не превышают 1/4 общей протяженности похода.

Каждая группа, готовясь к походу должна хорошо знать его цели и задачи, в данном случае, цель автономного путешествия: медико-социальная реабилитация, психологическая реабилитация, адаптация к спортивному режиму и выработка мотивации к физической активности и управлению диабетом.

Проведение похода должно быть подчинено этой цели. Он должен быть максимально безопасным для участников, но и максимально вовлечь участников в физические нагрузки, в процесс путешествия, на этом фоне сформировать самостоятельные навыки активного контроля за гликемией, умение управлять ею в различных условиях. Маршрут должен быть выбран таким образом, чтобы выполнялись основные дидактические принципы функционального тренинга: доступность нагрузок, их постепенное повышение, регулярность, индивидуальность. Маршрут может быть линейным, линейно-радиальным с дальними экскурсиями, кольцевым с возвращением в начальную точку пути. Планируя маршрут, надо обеспечить постепенное возрастание его сложности и нарастание интереса путешественников ко второй трети путешествия. На эту часть желательно оставить технически самые трудные участки, посещение наиболее интересных музеев и памятников, панорамных пунктов. Маршрут следует строить с таким расчетом, чтобы по возможности снижать походные нагрузки. Кроме основного маршрута необходимо иметь облегченный запасной вариант на случай болезни участников, непогоды и т.п. Маршрут должен быть безопасным и логичным. Искусственный набор тех или иных препятствий, излишнее “накручивание” пути не дадут удовлетворения туристам и могут привести к травматизму, а в нашем случае к перегрузке участников, к случаям гипогликемии.

Руководитель похода вместе с инструктором по туризму обязательно должны предварительно выехать на место проведения похода, определить места стоянок, подъезды к ним машины сопровождения, сделать пометки на карте-привязку к местности, определить места забора чистой питьевой воды, предупредить местную эндокринологическую службу о времени проведения похода. Необходимо также заранее наметить пункты возможной закупки продуктов, медикаментов.

Все туристские группы должны перед выходом на маршрут оформить соответствующие документы. Группа, отправляющаяся на маршрут некатегорийного водного путешествия, оформляет маршру