Современные методы терапии сахарного диабета

Р.А.МАНУШАРОВА, д.м.н., профессор, ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Дефицит инсулина вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. По оценкам, сахарным диабетом во всем мире больны 190 млн. человек, и к 2025 г. этот показатель может достигнуть 300 млн. человек.

Выделяют сахарный диабет 1 типа, развивающийся вследствие абсолютной недостаточности выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы (ПЖ), вызванной, чаще всего, их аутоиммунной деструкцией, и диабет 2 типа, при котором отмечается снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность), нарушение синтеза и секреции инсулина и повышение продукции глюкозы печенью.

Эпидемиологические исследования демонстрируют, что сахарный диабет 2 типа является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, поражая только в США до 12% взрослого населения в возрасте от 40 до 74 лет. Во всем мире СД 2 типа диагностируется у 85-90% от общего числа больных СД, а 5-10% больных приходится на долю СД 1 типа. Для сохранения жизни и нормальной трудоспособности, а также для профилактики поздних осложнений СД больным, страдающим СД 1 типа, необходима пожизненная терапия инсулином (Ин). Больным с СД 2 типа на протяжении длительного периода времени бывает достаточно терапии диетой и пероральными сахароснижающими препаратами (ПСС). В дальнейшем у них нередко возникает необходимость в проведении инсулинотерапии, и не менее половины таких больных нуждаются в ней для поддержания нормальной жизнедеятельности.

Во всем мире СД 2 типа диагностируется у 85-90% от общего числа больных СД, а 5-10% больных приходится на долю СД 1 типа.

Для выявления пациентов с ранее недиагностированным СД следует использовать определение концентрации глюкозы в плазме крови натощак. Лицам, у которых при обследовании обнаруживается уровень глюкозы в плазме крови натощак > 5,6 и <7,0 ммоль/л, проводится оральный тест толерантности к глюкозе (ОТТГ). В тех случаях, когда случайные определения концентрации глюкозы в плазме крови дают показатели >5,6 ммоль/л и < 11,1ммоль/л, необходимо повторить измерения натощак или провести ОТТГ.

Больные с СД 2 типа подвержены большому числу сосудистых осложнений, приводящих к значительному увеличению заболеваемости и смертности. Сахарный диабет 2 типа ассоциируется с такими микрососудистыми осложнениями, как нефропатия, ретинопатия и нейропатия. Однако принципиальным при СД 2 типа является его способность вызывать развитие макрососудистых осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт и заболевания периферических сосудов. Макрососудистые осложнения являются причиной 2/3 смертельных исходов у пациентов с СД 2 типа [1].

Макрососудистые осложнения в 2/3 случаев являются причиной смертельных исходов у пациентов с СД 2 типа.

Результаты проведенного в Великобритании проспективного исследования СД (UKPDS) показали, что интенсивный контроль гликемии, позволяющий поддерживать сниженный на 0,9% уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в течение 10 лет [2], приводит к следующему уменьшению риска возникновения осложнений:

    * на 12% снижается риск всех обусловленных сахарным диабетом исходов;

    * на 25% снижается риск микрососудистых исходов;

    * на 24% снижается риск удаления катаракты;

    * на 21% снижается риск ретинопатии;

    * на 33% снижается риск альбуминурии;

    * на 16% снижается риск инфаркта миокарда.

В связи с вышеизложенным становится ясно, насколько важно добиваться хорошей компенсации СД для улучшения качества жизни больных и предупреждения развития сосудистых осложнений СД. Поддержание содержания гликозилированного гемоглобина HbA1c ниже 6,5% сводит к минимуму опасность возникновения осложнений СД, что обеспечивается соответствующими изменениями образа жизни, обучением больных и подбором терапевтического режима.

Целевые показатели концентрации глюкозы в плазме капиллярной крови составляют менее 6,0 ммоль/л до еды и менее 8,0 ммоль/л через 1-2 ч после приема пищи.

Соответствующие целевые показатели концентрации глюкозы в плазме капиллярной крови составляют менее 6,0 ммоль/л до еды и менее 8,0 ммоль/л через 1-2 ч после приема пищи.

Конечной целью терапии СД 2 типа является значительное снижение риска развития микрососудистых и макрососудистых осложнений. Снижение уровня глюкозы в крови традиционно считалось первичной целью противодиабетической терапии, однако данные последних лет показывают, что для достижения значительного снижения риска макрососудистых осложнений СД 2 типа недостаточно только хорошего контроля уровня глюкозы в крови. Идеальная терапия сахарного диабета 2 типа должна быть направлена на патофизиологические основы СД – снижение резистентности к инсулину и улучшение функции бета-клеток, поскольку это может задержать прогрессирование заболевания и уменьшить риск обусловленных СД осложнений, особенно сердечно-сосудистых заболеваний. В цели терапии также входит улучшение липидного обмена и контроль артериального давления.

Первым шагом в достижении этих целей должны быть диетотерапия и другие меры, направленные на изменение образа жизни больных. В том случае, если изменения стиля жизни оказывается недостаточно, то кроме указанных мер рекомендуется назначение препаратов, снижающих уровень липидов (статинов и фибратов) и гипотензивных препаратов (ингтибиторов АПФ, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков и антагонистов рецепторов ангиотензина) [3].

Начальная терапия сахарного диабета 2 типа обычно включает диету и физические упражнения [4,5,6]. Вне зависимости от вариантов течения СД лечение целесообразно начинать с диетотерапии. Правильно проводимая диетотерапия способствует нормализации содержания сахара в крови и достижению нормальной массы тела.

Диетотерапию при СД на