Современные принципы фармакотерапии сахарного диабета
13271 
0 
уровень глюкозы в крови
14.09.2010 Автор: А.Ю.МАЙОРОВ, к.м.н., ГУ Эндокринологический научный центр РАМН
Диагноз и классификация
Диагнозу СД соответствует уровень гликемии натощак выше 7,0 ммоль/л в венозной плазме (6,1 – в цельной капиллярной крови) или выше 11,1 ммоль/л через 2 часа после приема 75 г глюкозы, или выше 11,1 ммоль/л при случайном определении. Диагноз диабета у лиц без симптомов никогда не должен ставиться на основании однократно определенного ненормального значения глюкозы.
В настоящее время принята так называемая этиологическая классификация СД и других нарушений гликемии.
Тип 1 (обусловлен деструкцией β-клеток, обычно ведет к абсолютной недостаточности инсулина):
* аутоиммунный;
* идиопатический.
Тип 2 (может колебаться от преобладания инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладания дефектов секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).
Другие специфические типы, обусловленные: генетическими дефектами, вызывающими нарушение функции β-клеток; генетическими дефектами, вызывающими нарушение действия инсулина; заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатиями; фармакологическими и химическими агентами; инфекциями; редкими формами иммунологически обусловленного СД; другими генетическими синдромами, иногда сочетающимися с СД.
Распространенность сахарного диабета
СД диагностирован более чем у 200 млн. человек в мире. В России зарегистрированная распространенность СД составляет около 1,5% населения (при этом, по данным экспертов, фактическая распространенность должна быть в 3-4 раза выше); в Европе около 5% населения болеет СД. При этом распространенность СД увеличивается с возрастом и составляет 10% у лиц старше 65 лет. По прогнозам специалистов, число больных СД будет удваиваться каждые 12-15 лет, т.е. можно говорить об эпидемии СД среди взрослого населения. Это связано с особенностями образа жизни населения в настоящее время (высококалорийное питание, низкая физическая активность) и происходящими социально-экономическими изменениями. Обычно в структуре СД 90-95% составляют больные СД 2 типа.
Аутоиммунный вариант СД 1 типа ранее называли инсулинзависимым, а также ювенильным СД. Он является результатом клеточно-опосредованной аутоиммунной деструкции b-клеток поджелудочной железы, обычно ведущей к абсолютному дефициту инсулина.
СД 2 типа ранее назывался инсулиннезависимым СД, а также СД взрослых. В основе СД 2 типа лежит резистентность к инсулину и/или его недостаточность (относительная чаще, чем абсолютная). По крайней мере, в начале заболевания, а часто и на всем протяжении жизни, такие больные не нуждаются в инсулинотерапии для выживания (но могут нуждаться – для хорошего контроля).
Большинство больных с СД 2 типа страдают ожирением, в результате которого развивается инсулинрезистентность. Секреция инсулина у этих больных неполноценна и не может компенсировать инсулинрезистентность.
Общие принципы фармакотерапии
Сахарный диабет 1 типа. Поскольку причиной заболевания является абсолютный дефицит инсулина, единственным методом лечения СД 1 типа является заместительная инсулинотерапия. Питание и физические нагрузки должны лишь учитываться больным для выбора правильной дозы инсулина. Наиболее рациональным вариантом лечения СД 1 типа является режим интенсифицированной инсулинотерапии. Под интенсифицированной инсулинотерапией подразумевают режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина. Как известно, в физиологических условиях базальная секреция инсулина происходит непрерывно и составляет около 1 единицы инсулина в час. Чтобы поддержать уровень гликемии в пределах нормы во время еды, требуется значительная добавочная секреция инсулина (около 1-2 единиц инсулина на каждые 10 г углеводов). Эту сложную кинетику секреции инсулина можно имитировать следующим образом: перед каждым приемом пищи больной вводит различные дозы инсулина короткого (ультракороткого) действия, а относительно постоянная базальная инсулинемия поддерживается инсулином продленного действия (табл.).
Таблица. Наиболее часто используемые схемы интенсифицированной инсулинотерапии.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Перед завтраком Перед обедом Перед ужином Перед сном
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ИКД1 ИКД ИКД ИСД
ИКД + ИСД2 ИКД ИКД + ИСД -
ИКД + ИСД ИКД ИКД ИСД
ИКД +ИСД ИКД + ИСД ИКД ИСД
ИКД + ИСД ИКД ИКД + ИСД ИСД
ИКД ИКД ИКД ИДД
ИКД + ИДД3 ИКД ИКД -
ИКД ИКД ИКД + ИДД -
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1ИКД – инсулин короткого действия (или аналог инсулина короткого действия).
2ИСД – инсулин средней продолжительности действия.
3ИДД – беспиковый аналог инсулина длительного действия.
В эти схемы могут быть включены дополнительные инъекции ИКД, которые больной делает при внеплановых приемах пищи или высоком уровне гликемии. Безусловно, такой вид инсулинотерапии подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень глюкозы крови (как до, так и после еды) и учитывает показатели при выборе дозы инсулина. Для того чтобы интенсифицированная инсулинотерапия привела к достижению основной цели – приближению к нормогликемии, больной должен быть соответствующим образом обучен. На первый взгляд, интенсифицированная инсулинотерапия кажется обременительной для больных, но благодаря ей "качество жизни" пациентов повышается. При введении ИКД перед едой больные обучаются заранее выбирать необходимую ему дозировку в зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов (которое они могут произвольно менять) и величины гликемии в данный конкретный момент. Таким образом, дозы инсулина подбираются индивидуально. Традиционные представления о расчете доз инсулина на массу тела практически утратили свое значение. Инъекции обычных ИКД делаются за 20-30 мин. до еды, аналоги ИКД при нормальном уровне гликемии могут быть введены непосредственно перед приемом пищи.
Препаратами выбора в настоящее время являются генно-инженерные высокоочищенные человеческие инсулины или аналоги человеческого инсулина.
Сахарный диабет 2 типа. Основными принципами лечения СД 2 типа в настоящее время являются следующие: диета, физические нагрузки, сахароснижающие средства (пероральные препараты и/или инсулин), обучение больных, самоконтроль обмена веществ. Питание больного СД 2 типа должно быть направлено на оптимизацию массы тела (для 80-90% больных с избытком массы - ее снижение) и предотвращение постпрандиальной (после еды) гипергликемии. Физические упражнения рассматриваются как важный метод в структуре комплексной терапии СД 2 типа. Кроме ускорения снижения веса, физическая активность сама по себе улучшает чувствительность к инсулину и, как следствие этого, показатели состояния углеводного обмена.
Пероральные сахароснижающие препараты
Назначение пероральных сахароснижающих препаратов рекомендуется, если правильное соблюдение диеты в сочетании с физическими нагрузками не приводит к компенсации углеводного обмена. На сегодняшний день в клинической практике применяются препараты следующих классов:
Производные сульфонилмочевины (ПСМ). Эти препараты относятся к группе секретогогов, т.е. их действие основано, прежде всего, на способности стимулировать секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Все препараты данной группы имеют в целом сходную структуру, и их фармакологический эффект обусловлен единым механизмом. Но некоторые различия в химической структуре приводят к тому, что каждый из них имеет свои особенности действия, которые позволяют оптимально использовать их в тех или других ситуациях. Назначают препараты сульфонилмочевины, начиная с минимальных доз, постепенно (с интервалом в 1-2 недели) оценивая эффект и увеличивая дозу по мере необходимости. В настоящее время в России используются следующие ПСМ: Глибенкламид в виде микронизированных (1,75; 3,5 мг) и немикронизированных (5 мг) форм; Гликлазид (80 мг), в том числе модифицированного высвобождения (30 мг), Гликвидон (30 мг), Глимепирид (1; 2; 3; 4; 6 мг).
Всегда необходимо помнить о риске гипогликемических реакций при использовании ПСМ и предупреждать больных о необходимости ношения с собой легкоусваиваемых углеводов. Гипогликемия является скорее не побочным, а прямым эффектом ПСМ, но свидетельствует о неправильном подборе дозы или нарушении режима питания. К побочным эффектам ПСМ следует относить и увеличение веса, однако этот эффект можно минимизировать или предотвратить правильным соблюдением диеты.
Бигуаниды.
Препараты этой группы не изменяют секрецию инсулина, однако в присутствии последнего увеличивают периферическую утилизацию глюкозы тканями. Но главный механизм действия бигуанидов - снижение глюконеогенеза и уменьшение продукции глюкозы печенью, в связи с чем они влияют в большей степени на уровень гликемии натощак. Влияние бигуанидов на уровень гликемии можно оценить скорее как антигипергликемическое, нежели как сахароснижающее. Наиболее опасным побочным эффектом бигуанидов считалось развитие лактацидоза, но частота встречаемости этого явления сравнительно небольшая. Минимальным риском в этом отношении обладает метформин, препараты которого и применяются в настоящее время. Метформин – практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов. Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500-1000 мг. Препарат принимается вместе с пищей. При необходимости через неделю от начала терапии при условии отсутствия побочных эффектов доза препарата может быть увеличена до 1500-2000 мг. Помимо перечисленного действия метформина на углеводный обмен, следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что не менее важно при СД 2 типа.
Меглитиниды.
Эти препараты стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими собственными специфичными участками на b-клетках поджелудочной железы. Они быстро всасываются, начало действия наступает через 5-10 мин., что позволяет больному принимать его непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме достигается через 40 мин. - 1 ч., что лучше регулирует уровень гликемии. Препараты столь же быстро инактивируются, поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 часа после приема, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Эти лекарства позволяют больному более гибко подходить к соблюдению режима питания: пропустив прием пищи (например, обеда), ему следует всего лишь отказаться от приема препарата. Эти препараты можно успешно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном. В настоящее время используют Репаглинид (0,5; 1; 2 мг) и Натеглинид (120 мг) перед основными приемами пищи.
Тиазолидиндионы -
препараты тиазолидиндионового ряда вошли в клиническую практику только в последние годы. Подобно бигуанидам, они не стимулируют секрецию инсулина, а повышают чувствительность к нему периферических тканей. Соединения этого класса выступают в роли агонистов ядерных PPAR- рецепторов в жировой, мышечной тканях и в печени. Помимо снижения уровня гликемии, улучшение чувствительности тканей к инсулину благоприятно влияет на липидный обмен (повышается уровень липопротеидов высокой плотности, снижается содержание триглицеридов). Учитывая, что эти препараты действуют, стимулируя транскрипцию генов, для получения максимального эффекта требуется до 2-3 мес. Препараты данного класса могут применяться в качестве монотерапии, а также в сочетании с секретогогами, инсулином или метформином. Используемые сегодня препараты Ппиоглитазон (15; 30 мг) и Розиглитазон (4; 8 мг) - назначают один раз в сутки вне зависимости от приемов пищи.
Ингибиторы альфа-глюкозидаз представляют собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с ди-, олиго- и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, замедляют процессы всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, т.е. препараты этой группы являются антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Эффективность монотерапии данными препаратами невысока и проявляется в основном у больных с впервые выявленным СД 2 типа. Побочные эффекты ингибиторов альфа-глюкозидаз не опасны, но могут быть очень неприятны для больных, т.к. проявляются значительным газообразованием. Гипогликемии на фоне терапии ингибиторами альфа-глюкозидаз не развиваются. Однако следует учесть, что если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка ПСМ), то замедляется всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать препараты или продукты, содержащие чистую глюкозу. Из этой группы в настоящее время используют Акарбозу (50; 100 мг).
Комбинированные препараты. Логичным представляется интенсивное терапевтическое воздействие как можно в более ранние сроки одновременно на оба патогенетических звена, вызывающих гипергликемию. Такая терапия также создает меньший риск тяжелых побочных эффектов, чем высокие дозы одного препарата. Но с другой стороны, комбинированная терапия может приводить к снижению комплаентности больных в отношении лечения. В связи с этим в настоящее время используются готовые комбинации препаратов сульфонилмочевины и метформина, тиазолидиндионов и метформина.
Инсулинотерапия
Число больных СД 2 типа, требующих лечения инсулином, неуклонно возрастает, уже давно превысив количество больных СД 1 типа. Следует отметить, что перевод на инсулин больных СД 2 типа часто осуществляется слишком поздно, а нормальный метаболический статус достигается далеко не всегда, особенно при большой длительности заболевания. Памятуя о гетерогенности СД 2 типа, можно говорить о том, что в ряде случаев инсулин должен назначаться очень рано, если не вообще с самого начала заболевания. С учетом современных знаний о развитии осложнений СД применение инсулина следует начинать, если другие методы лечения не позволяют поддерживать адекватный уровень гликемического контроля. Абсолютными же показаниями к инсулинотерапии при СД типа 2 являются: случаи диабетического кетоацидоза, необходимость большого хирургического вмешательства, декомпенсация углеводного обмена на фоне тяжелых инфекций и других острых заболеваний (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), беременность. В этих случаях применение инсулина может быть временным, и в дальнейшем возможен возврат к лечению пероральными сахароснижающими препаратами и диетой.
Инсулиновых препаратов, которые использовались бы исключительно при СД 2 типа, нет. Иногда используются только инсулины средней продолжительности действия в виде одной или двух инъекций в сутки, а также беспиковый аналог инсулина длительного действия в виде одной инъекции в сутки. В таких случаях наиболее перспективным подходом может быть попытка комбинации инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов. Если этого оказывается недостаточно, добавляется инсулин короткого (ультракороткого) действия. В последнее время наиболее часто используют смешанные инсулины (с фиксированным соотношением инсулинов короткого и средней продолжительности действия, чаще всего 30-70%), которые вводят 2 раза в сутки. Наконец, в ряде случаев может быть показан режим интенсифицированной инсулинотерапии, такой же, как при лечении СД 1 типа. Конкретные дозы также очень индивидуальны.
В заключение хочется отметить, что в настоящее время отечественная диабетология обладает полным арсеналом терапевтических средств для лечения СД, включая самые современные пероральные сахароснижающие препараты и инсулины, а также средства самоконтроля гликемии и структурированные программы обучения больных. Все это позволяет обеспечить хороший гликемический контроль и высокое качество жизни больных.
Источник: http://remedium.ru/section/detail.php?ID=25574&sphrase_id=44037
