Диакласс: школа диабета от санофи-авентис занятие 12. когда вам назначена базис-болюсная терапия…

Интенсивная инсулинотерапия

Призвана поддерживать оптимальные значения содержания сахара в крови в течение дня: гликемия между приёмами пищи и в ночные часы контролируется препаратами инсулина пролонгированного действия, а нормализация показателей гликемии после приёмов пищи достигается подбором соответствующих доз инсулина короткого или ультракороткого действия.

При этом правильность дозы введенного инсулина контролируется измерениями уровня сахара крови, а режим инъекций инсулина соответствует плану питания и физическим нагрузкам. Доза вводимого короткодействующего инсулина всегда рассчитывается исходя из количества углеводов, которое намечено употребить с пищей.

С помощью интенсивной инсулинотерапии имитируется работа поджелудочной железы, и это позволяет иметь более гибкий режим дня и добиться улучшения показателей гликемии в течение суток.

Итак, цели интенсивной инсулинотерапии — с помощью многократных инъекций инсулина максимально приблизить регуляцию углеводного обмена к таковому у здоровых людей и улучшить качество жизни пациентов с диабетом.

Данная стратегия предполагает постоянный мониторинг сахара крови, точный расчёт дозы инсулина перед каждым приёмом пищи, подсчёт хлебных (углеводных) единиц и ежедневную оценку эффективности лечения. Поэтому пациентам нужно постоянно повышать свой уровень образования в «школе диабета».

Напомним, что существуют 2 основных типа инсулина: пролонгированного действия — для имитации базальной, фоновой, секреции и короткого действия — для компенсации повышения сахара крови после еды, то есть инъекция из расчёта на приём пищи.

Базальный инсулин

Базальный инсулин поддерживает нормальный уровень сахара крови между приёмами пищи и вводится 1-2 раза в сутки. Подбор дозы единственного базального инсулина 24-часового, то есть суточного, действия — Лантуса осуществляется по сахару крови утром натощак. Если сахар крови перед сном был в пределах нормы и значения его существенно не изменились к утру, то доза базального инсулина подобрана правильно.

Рекомендуется: дозу инсулина не изменять.

Рассмотрим возможные причины повышения уровня глюкозы в утреннее время. Часто бывают ситуации, когда сахар крови перед сном находится в пределах нормы, а утром вы просыпаетесь с высоким уровнем глюкозы крови.

Ситуация 1. Ночная гипогликемия или синдром Сомоджи. Снижение гликемии ниже 4 ммоль/л в ночные часы (в 3-4 часа утра) приводит к ответной реакции — постгипогликемической гипергликемии (см. таблицу 2).

Рекомендация: в этом случае необходимо снизить дозу базального инсулина перед сном на 2 ЕД.

Ситуация 2. Сахар крови натощак высокий из-за недостаточной вечерней дозы базального инсулина (см. таблицу 3).

Рекомендация: следует повысить дозу инсулина.

Ситуация 3. Сахар крови натощак высокий из-за феномена «утренней зари». Суть этого явления заключается в резком выбросе в ранние утренние часы (4-5 часов утра) контринсулярных гормонов, из-за чего сахар крови повышается. У здоровых людей этот феномен контролируется достаточной секрецией собственного инсулина. Но у пациентов с диабетом (чаще это подростки и молодые люди) пик выделения контринсулярных гормонов не всегда совпадает с максимальным сахароснижающим действием инсулина, введенного на ночь. В этом случае нужно дополнительно ввести короткий или ультракороткий инсулин в 4-5 часов утра или перенести укол продлённого инсулина на более позднее время (см. таблицу 4).

Прандиальные инсулины

К ним относятся инсулины короткого действия и аналоги ультракороткого действия, в частности, «родная сестра» Лантуса — Апидра. Для расчёта дозы прандиального инсулина, инъекция которого назначается перед приёмом пищи, нужно: определить актуальный уровень гликемии, подсчитать точное количество углеводов в предстоящей трапезе, знать индивидуальную потребность в инсулине на 1 ХЕ в данное время суток, учитывать время начала действия инсулина.

Существуют данные о средней потребности в инсулине на 1 ХЕ у взрослого в зависимости от времени суток (см. таблицу 5). Используя эти показатели, можно легко сосчитать ориентировочную дозу в различное время дня (перед завтраком, обедом, ужином).

При адекватно подобранной дозе уровень глюкозы крови должен быть таким же, как перед предыдущим приёмом пищи (желательно в целевых значениях) ±1 ммоль/л, а через 2 часа глюкоза крови не должна повышаться более, чем на 3 ммоль/л от исходной цифры. Необходимо стремиться, чтобы гликемия перед основными приёмами пищи в течение дня была такой же, как и натощак (близко к нормальным значениям). Если доза недостаточна, сахар крови повысится, если избыточна — понизится. Ниже приведены примеры расчёта доз «короткого» инсулина.

Пример 1 (таблица 6). Cахар крови натощак — 5.0 ммоль/л. На завтрак планируется 3 ХЕ. Доза «короткого» инсулина составляет 2.0 х 3ХЕ = 6 ЕД. Далее нужно определить уровень гликемии через 2 часа после завтрака. Если сахар не превысил + 3 ммоль/л, то доза была подобрана правильно.

Если гликемия через 2 часа после еды выросла более, чем на 3 ммоль/л, то на следующий день нужно повысить дозу прандиального инсулина перед завтраком на 1-2 ЕД.

Пример 3 (таблица 7). Сахар крови натощак выше нормы — 12 ммоль/л. Планируется на завтрак 3 ХЕ. Доза должна быть увеличена, так как необходимо устранить гипергликемию и учитывать 3 ХЕ, планируемые на завтрак. Общая суточная доза инсулина у этого пациента 50 МЕ (28 МЕ Лантус + 22 МЕ Апидра). Рассчитаем индивидуальный фактор коррекции (см. «ДН» № 2, 2010): 100: 50 = 2. Таким образом, 1 ЕД прандиального инсулина у этого человека снижает сахар крови на 2 ммоль/л и, значит, доза для понижения исходного сахара составит 2 ЕД. Кроме этого, на 3 ХЕ необходимо ввести 6 ЕД инсулина. Итого доза утреннего «короткого» инсулина будет 8 ЕД. Через 2 часа после завтрака надо определить гликемию для оценки правильности дозы. Если сахар крови снизился до 8 ммоль/л, расчеты были верны.

Но может случиться так, что гликемия через 2 часа после еды окажется существенно меньше, например, 4-5 ммоль/л. В этом случае рекомендуется рассчитывать дозу инсулина на 1 ХЕ из потребности: 1,5 ЕД на 1 ХЕ.

Перед изменением плана своего лечения необходимо посоветоваться в лечащим врачом!

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости