Диавзгляд: Международный «консилиум» на симпозиуме «берлин-хеми»

На этот раз акцент был сделан, прежде всего, на пациента, точнее говоря, на детальный разбор клинических случаев, которые часто встречаются во врачебной практике. 

Организаторы симпозиума ставили целью развернуть в аудитории дискуссию в виде некоего международного «консилиума» с тем, чтобы, может, даже не столько прийти к какому-то конкретному заключению по тому или иному клиническому случаю, сколько выявить палитру мнений относительно данной клинической ситуации. 

Из предложенных для обсуждения основных тем остановимся на трёх. 

Первая, и очень важная, тема — как и когда начинать фармакотерапию сахарного диабета 2 типа у пациента, диагностированного недавно, с высокими показателями гликемии или гликированного гемоглобина. 

Первый клинический случай… 

... был представлен профессором Миланского университета, руководителем кафедры внутренних болезней Эммануэлем Боси, работающим в госпитале Сан-Рафаэль в Милане. 

Его пациент — это больной СД 2 типа, имеющий относительно высокие значения гликированного гемоглобина (порядка 8%), с неудовлетворительным контролем гликемии в разное время суток, с проявлениями абдоминального ожирения. Он должен был бы получать либо комбинированную терапию, безусловно, с инсулиновым сенситайзером (это, скажем, традиционные для наших стран метформин и сульфонилмочевина), либо какой-то другой вариант лечения. 

У врачей — участников симпозиума была возможность не просто участвовать с помощью современных технологий в интерактивном голосовании, выбирая, согласны они с мнением эксперта или нет, но и добавлять свои комментарии к каждому рассматриваемому клиническому случаю. 

Так вот, по первому клиническому случаю комментарии чётко разделились на две группы. Большая часть врачебной аудитории оказалась всё-таки сторонниками постепенного наращивания фармакологического прессинга. Поэтому вначале следовали коррекция пищевого поведения, рекомендации по физической нагрузке и добавление метформина. Затем — при недостижении целевых параметров лечения спустя квартал или несколько месяцев — следовало, как это вытекает из большинства существующих алгоритмов по СД 2 типа, усиление терапии. 

Вторая группа врачей придерживалась, как и профессор Боси, того мнения, что монотерапия традиционно обречена на некоторый неуспех. И потеряв в дебюте заболевания несколько месяцев, а возможно, при инертности врача и пациента, порой и годы, можно тем самым просто запустить механизм грозных сосудистых осложнений СД. 

Когда ситуация клинически неоднозначна… 

Следующий клинический случай был представлен профессором Карловского университета в Праге Стефаном Свачиной, и ситуация оказалась ещё более типичной и клинически неоднозначной. Пациент в дебюте СД 2 типа с сопутствующим ожирением, гликированный гемоглобин — порядка 12%. 

Одна из идей, популярных во многих образовательных программах и раскрытых на симпозиуме в рамках данного клинического случая, — это краткосрочная терапия инсулином, которая приводит к снятию глюкозотоксичности. Докладчик ставил целью показать, что, по данным нескольких работ западных исследователей, такая терапия инсулином в течение года — неважно, выбран ли базис-болюсный режим или режим постоянной подкожной инъекции, — сохраняет в дальнейшем около 50-60% больных без какого-либо фармакологического прессинга вовсе (по сравнению с моно- или комбинированной терапией пероральными препаратами). 

Опять же здесь мнения врачей резко разошлись. Не секрет, что многие врачи традиционно, даже сняв порой глюкозотоксичность, переводят своих пациентов на какой-либо вариант фармакотерапии. 

Отсутствие единого подхода вновь подтверждает, что врачи в разных странах и в рамках одной и той же страны, несмотря на некую алгоритмичность лечения, действуют всё же по-разному. 

Возможно ли отклонение от инструкции? 

Другая тема, поднятая на симпозиуме, касалась того, что в последнее время у исследователей накапливаются новые данные по применению метформина, связанные с его большей безопасностью, чем это считалось в прошлом. 

В этом русле вниманию аудитории были предложены клинический случай со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, клинический случай с гестационным сахарным диабетом и клинический случай с пациенткой СД 2 типа, забеременевшей на фоне медикаментозной терапии. 

И здесь в ходе дискуссии оценки специалистов тоже разделились примерно половина на половину. С одной стороны, чётко обозначилось мнение, которое высказали ведущий научный сотрудник одного из крупнейших диабетологических центров в Германии Мартин Фюхтенбуш из Мюнхена и доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им.

И.М.Сеченова Алексей Зилов. Имеется в виду, что клиницисты всё же должны скорее следовать инструкциям во многих ситуациях, ибо любое отклонение от них делает уязвимым как пациента, так и самого врача. 

С другой стороны, профессор Боси (и отчасти его поддержал профессор Свачина) считает, что при учёте врачом высокой степени комплайентности пациента (то есть приверженности последнего рекомендациям медиков), при чётком отслеживании побочного действия лекарственных препаратов — во многих случаях возможно нарушение инструкции с умеренным отклонением от тех или иных норм. 

Мать, дитя и … метформин 

Сходные результаты привёл и Алексей Зилов, говоря о том, что в последние 5-6 лет не просто наметилась тенденция — большое количество клинических исследований и проведённых обзорных работ показывают: в случае гестационного сахарного диабета терапия метформином, да и вообще большинством пероральных сахароснижающих препаратов весьма безопасна. 

По оценке российского специалиста, тот же глибенкламид, не проникая через плаценту, способен прекрасно снижать сахар крови у будущей матери. И, как свидетельствуют данные и в отношении новорожденных, и при проспективном отслеживании, никаких нарушений формирования плода, в том числе по его массе тела, обнаружено не было, по сравнению с диетой и терапией инсулином. Вместе с тем, на фоне того же глибенкламида отмечалась меньшая частота гипогликемических состояний. 

Возвращаясь к метформину, можно сделать, на базе всё новых накапливаемых данных, заключение о том, что даже его проникновение через плаценту никак не действует вредно на плод. Причём терапия метформином также не сопровождается гипогликемиями, не сопровождается и прибавкой веса у матери или плода по сравнению с традиционной терапией инсулином. 

И хотя метформин официально не разрешен при беременности, протекающей на фоне сахарного диабета, около трети аудитории проголосовали за возможность такого назначения, то есть по сути рекомендуют этот препарат при гестационном диабете. Словом, интерактивная дискуссия проявила тенденцию к тому, что показания к применению метформина могут быть расширены. 

Более жёсткая позиция проявилась в отношении пероральных сахароснижающих препаратов на прегестационном диабете. Обсудив представленный клинический случай, большинство врачей в зале и докладчики высказались за то, что сегодня прегестационный СД должен лечиться всё-таки с помощью инсулина. 

Если речь идёт об алкоголе… 

Это стало завершающей темой обсуждения на симпозиуме. 

Был представлен следующий клинический случай: пациент с СД 2 типа, находящийся на терапии метформином и секретогеном; в связи с традиционным праздником пива в Германии посещает достаточно бурную вечеринку и, скорее всего, принимает большой объём алкоголя… 

В комментариях врачей прозвучало несколько базовых утверждений. Во-первых, выпивая, человек всегда должен контролировать своё поведение; во-вторых, при таком серьёзном заболевании, как диабет, алкоголь должен употребляться только в очень умеренном количестве. 

Представленные доцентом Зиловым данные показывают, что отдельные эпизоды употребления алкоголя на фоне метформина не оказывают никакого патологического действия и не повышают риск лактацидоза или каких-то осложнений, связанных с фармакотерапией. 

В период алкогольного возлияния отдельного рассмотрения заслуживают пациенты с СД 1 типа — ведь очень сложно дозировать прандиальный инсулин, да и с базальным есть вопросы. И основная рекомендация здесь для пациентов на инсулинотерапии вообще — это, как минимум, разумная сдержанность и отсутствие всякой алкогольной токсикации. Кстати, разрешённые на Западе либерализованные 1-2 дозы алкоголя считаются достаточно безопасными для пациентов, в том числе получающих инсулин, и могут стать частью праздника, особенно если человек употребляет алкоголь невысокой крепости и хорошего качества. 

Мнение сопредседателя 

Уже по возвращении в Москву мы обратились к Алексею Зилову, сопредседателю симпозиума, с просьбой прокомментировать эту встречу, необычную по форме и очень насыщенную по содержанию. 

- Наш своеобразный «консилиум», — отметил он, — показал: большая часть врачей всё-таки отходит от жёсткой регламентации своих действий, хотя, конечно, разработанные алгоритмы и определяют некую канву лечения, но далеко не всегда могут решить конкретную задачу. То есть именно врач во многом выбирает тактику и стратегию лечения конкретного больного, и эти тактика и стратегия могут порой отличаться от рамок, заложенных в инструкциях к препарату или прописанных в методических рекомендациях и учебных пособиях. Замечу, что сегодня речь идёт не просто об индивидуальном подходе к каждому пациенту, это ещё и некая индивидуализация терапии с учётом психологического портрета пациента, его общего соматического статуса. Опять же всё это невозможно заключить в алгоритмы. 

Наш симпозиум вновь подтвердил, что многие специалисты, обладая врачебной интуицией и богатым опытом работы с пациентами, более свободны в выборе терапии и своих назначениях, чем это структурировано в клинических рекомендациях. Словом, они идут впереди… 

Отрадно, что компания «Берлин-Хеми», являясь лидером российского рынка по препаратам для терапии СД 2 типа, а также лидером в большинстве стран СНГ и Восточной Европы, устраивает семинары для врачей, которые во многом отличаются от классических образовательных программ. Эти семинары нацелены не только и не столько на обсуждение новых научных данных, сколько на то, чтобы проанализировать потенциал клинического мышления врачей, дать им возможность совместно обсудить свои позиции и назначения, найти ту «золотую середину», которая поможет нашим пациентам избежать осложнений СД и иметь хорошую, перспективную, здоровую, долгую жизнь. 

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости