Лечение синдрома диабетической стопы

Варианты синдрома диабетической стопы

Основные причины поражения стопы при сахарном диабете - нейропатия и ишемия. Поэтому при развитии поражения стопы необходимо как можно раньше определить вариант синдрома диабетической стопы:

(a) нейропатический на фоне нормального кровотока;

(b) ишемический; обычно сочетается с нейропатией - нейро-ишемический вариант;

(c) ишемический вариант тяжелого течения, требующий неотложной терапии.

При инфицировании ишемических язв увеличивается риск развития гангрены, требующей ампутации стопы; поэтому это осложнение необходимо как можно раньше выявлять (оценивая артериальный кровоток) и лечить.

Факторы, способствующие развитию и инфицированию язв на стопах

    * Трение новой или плохо подобранной обуви.

    * Нелеченые мозоли.

    * Самостоятельно леченые мозоли.

    * Травмы стопы (например, незамеченное повреждение стопы при ходьбе в обуви иди босиком).

    * Ожоги (например, при приеме слишком горячей ванны; согревании ног бутылкой с горячей водой, горячим радиатором; при ходьбе по горячему песку на пляже).

    * Пользование мозольным пластырем.

    * Инфекционно-воспалительные заболевания ногтевого ложа (например, паронихия - воспаление околоногтевого валика).

    * Сознательное повреждение стопы пациентом (встречается редко; этот фактор рассматривают, ели лечение синдрома диабетической стопы оказывается неэффективным).

    * Трение пяточных бугров при длительном постельном режиме: для его профилактики необходимо приподнять стопы больного над кроватью, иначе на пятках будут образовываться пузыри, которые могут инфицироваться и требуют недель и месяцев лечения, а иногда – ампутации стопы с полной инвалидизацией больного.

Примечание: большинство вышеперечисленных факторов можно предотвратить.

Нейропатический вариант синдрома диабетической стопы

Язвы образуются на кончиках пальцев стоп и на подошвенной поверхности головок плюсневых костей. Нередко вначале появляется мозоль; если ее не удалить, под ней происходят кровоизлияние и некроз тканей, приводящие к образованию язвы. Язвы могут инфицироваться стафилококками, стрептококками, грамотрицательными и анаэробными бактериями с быстрым развитием флегмон, абсцессов, остеомиелита. Осложнение язв на кончиках пальцев стоп инфекцией может вызывать тромбоз пальцевых артерий с развитием гангрены пальца. При нейропатическом варианте синдрома стопа всегда теплая на ощупь, пульс сохранен.

Ишемический (нейро-ишемический) вариант синдрома диабетической стопы

Отсутствие пульсации на стопах должно всегда настораживать врача в отношении ишемии, при котором требуются дополнительное обследование и лечение. Для ишемии характерны поражение по краевым зонам стопы и отсутствие мозолей, а также гангрена. Важно вовремя распознавать критическую ишемию, проявляющуюся розовато-красной окраской кожи стопы, болезненностью (иногда чрезвычайно выраженной и не прекращающейся ни днем, ни ночью), отсутствием пульсации артерий стопы, иногда - похолоданием кожи. Для верификации диагноза ишемии стопы проводят допплеровское ультразвуковое исследование для определения лодыжечно-плечевого индекса. 

Для лечения инфицированных язв на стопах при сахарном диабете необходимы соответствующие опыт и оборудование.

При выявлении язв на стопах

Обеспечить немедленное оказание медицинской помощи группой специалистов по лечению диабетической стопы.

Группа специалистов должна провести следующий минимум лечебных мероприятий:

    * обеспечить местное лечение язвы, при необходимости - ее перевязку и хирургическую обработку;

    * начать терапию антибиотиками;

    * диагностировать и купировать недостаточность кровотока;

    * изготовить специальную обувь, позволяющую правильно распределить давление на участки стопы;

    * обеспечить компенсацию течения сахарного диабета.

Лечение синдрома диабетической стопы

Лечение язв на стопах проводят по 3 направлениям: удаление омозолелостей, подавление инфекции, разгрузка стопы (нередко требующая постельного режима с поднятыми стопами). Врач должен с помощью скальпеля удалить липший кератин, чтобы очистить дно и обеспечить дренирование язвы. При глубокой пенетрирующей или длительно не заживающей и рецидивирующей язве необходимо провести рентгенологическое исследование, чтобы исключить остеомиелит.

После удаления мозоли проводят бактериологическое исследование содержимого язвы; наиболее информативен посев образца тканей со дна язвы. Поверхностные язвы можно лечить амбулаторно; до заживления язвы по результатам бактериологического исследования назначают антибиотики внутрь. Наиболее часто поверхностные язвы инфицируются стафилококками и стрептококками, иногда - анаэробной флорой. Лечение обычно начинают с амоксициллина, флуклоксациллина, метронидазола, а затем корректируют по результатам бактериологического исследования. Для выбора препарата и длительности его приема необходимы большой практический опыт и учет данных лабораторных исследований. Больных предупреждают, чтобы они сменяли повязки ежедневно. После обработки язвы физиологическим раствором на нее накладывают атравматическую повязку.

При глубоких безболезненных поражениях стопы также проводят местное лечение и назначают антибиотики; можно накладывать обычную гипсовую повязку, легкий гипсовый «сапожок» или пневматический «сапожок», принимающие форму стопы и тем самым снижающие нагрузку на подошву. Необходимо (особенно при наложении гипсовых повязок) внимательно следить, чтобы на стопах и лодыжках не формировались участки повышенного трения, из которых в дальнейшем могут образоваться язвы.

Если поражение стопы (независимо от его характера) не было излечено в течение 1 месяца, необходимо провести дополнительное обследование и изменить схему лечения.

Источник: http://www.dialenta.ru/?p=1004