Диафорум: Научить. познать. овладеть…

За последнее 10-летие получили мощное развитие новые классы сахароснижающих средств, в том числе инсулиновые аналоги и препараты, основанные на так называемом «инкретиновом эффекте». И, естественно, первостепенное внимание здесь уделяется аспектам их эффективности и безопасности, в том числе молекулярной. Вот почему проводится так много масштабных клинических исследований, которые большей частью касаются лечения диабета 2 типа. 

Старту и интенсификации сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа посвящён и новый «Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов», точнее — его проект, который обсуждается сейчас во врачебном сообществе. Обозначив место инсулинотерапии в этом документе, докладчик перешёл к разбору такой актуальной проблемы, как более раннее назначение инсулинотерапии больным СД 2 типа. В чём преимущества такого подхода?

Они очевидны, ведь именно инсулин: 

 

не превзойдён по возможностям сахароснижающего эффекта; 

не зависит от остаточной функциональной активности бета-клеток; 

не имеет ограничений ни по разовой, ни по суточной дозе. 

 

Доказано его влияние на снижение проявлений поздних осложнений; по мере прогрессирования болезни ею, как известно, всё труднее управлять, и в этом плане инсулин даёт дополнительные преимущества. 

Очень важно для врача, предлагающего своему больному, зачастую человеку преклонных лет, перейти на инсулинотерапию, правильно позиционировать инсулин, и самое плохое здесь — это представлять его как «угрозу наказания»; напротив, назначение инсулина означает верный путь к победе — достижению компенсации СД. 

Ещё один важный аспект, освещённый докладчиком, — это, можно сказать, «национальная особенность лечения», проявляющаяся в том, что гипергликемия у наших больных связана с недодозированием инсулина. Известно, что потребление инсулина в России на душу населения — минимальное в Европе. К тому же у нас в 2 раза ниже выявляемость сахарного диабета, чем за рубежом. Наконец, в среднем лишь 20% россиян с СД 2 типа получают инсулины, что значимо ниже, чем в развитых странах. 

Касаясь опыта применения в клинической практике инсулинового аналога продлённого действия Левемир® (инсулин детемир), Николай Борисович подчеркнул такие его несомненные преимущества, как стабильное и предсказуемое действие до 24-х часов (большинство пациентов с СД 2 типа могут прекрасно оставаться на 1 инъекции детемира в сутки); баланс между контролем и риском гипогликемий; достоверно меньшее влияние на массу тела пациентов по сравнению с другими базальными инсулинами. 

Компания «Ново Нордиск», сообщил он также, разрабатывает инсулиновые аналоги ещё более длительного действия, и, соответственно, такой профиль способен обеспечить ещё более стойкую компенсацию диабета. 

На рубеже нового столетия той же компанией был разработан принципиально новый препарат — лираглутид (Виктоза®), который является первым аналогом человеческого глюкагоноподобного пептида — 1 (ГПП-1) для введения один раз в день. Это единственный инкретино-миметик, имеющий 97%-ную аминокислотную гомологичность с нативным человеческим ГПП-1. 

Когда учёные представляли себе идеальный препарат для лечения СД 2 типа, то имели в виду, прежде всего, его многофакторное воздействие, то есть чтобы такой препарат «умел» сразу всё — и приводить сахар крови в норму, и улучшать функцию бета-клетки, и не вызывать гипогликемию, и снижать кардиориск, и уменьшать массу тела, и защищать от наступления осложнений. Похоже, подчеркнул медицинский директор компании, что большинство перечисленных пунктов «присутствуют» в препарате Виктоза®, который с конца минувшего года всё увереннее входит в российскую клиническую практику. 

- Чтобы учить больного, врач сам должен знать, как обучать, и отлично разбираться в новейших тенденциях в сфере диабета, — сказал в интервью нашей газете главный эндокринолог Республики Татарстан Энгель Хасанов. — Два десятилетия назад академик Дедов организовал в ЭНЦ первые курсы по подготовке врачей для «школ диабета». С тех пор многое в системе обучения и врачей, и пациентов поменялось в лучшую сторону. Наша стратегическая задача — сделать так, чтобы доктор одновременно был и грамотным врачом, и обучателем, умеющим передать знания и навыки управления болезнью своим пациентам. Этому призван помочь и данный семинар. 

Вопросы самоконтроля и обучения пациентов с самого старта болезни («школ диабета» у нас явно не хватает!), своевременного перевода больных СД 2 типа на инсулинотерапию (пока у нас получают её лишь 15% этого контингента), внедрение новейших антидиабетических препаратов — всё это весьма актуально для нашей республики. 

Проблема заключается в том, что, к примеру, тот же препарат Виктоза®, о котором шла речь на симпозиуме, больные могут приобретать по назначению врача, но только на собственные средства в аптечной сети — в федеральную программу он не вошёл. Вместе с тем очевидно, что целесообразнее лечиться пусть дорогостоящими, но инновационными препаратами, чем потом лечить поздние осложнения сахарного диабета, которые будут обходиться гораздо дороже. 

То, что думают по этому поводу сами пациенты с диабетом, я узнала, встретившись в те же дни в Казани с заместителем руководителя «Диабетической ассоциации Республики Татарстан» Рашитом Байдамшиным.

- Мы всегда рады появлению всего нового в сфере лечения СД, — сказал он. — И замечательно, что те инновационные средства, которые одобрены крупнейшими эндокринологами на Западе и в России, появляются и в нашем регионе. Мы активно участвовали в прошлом месяце в заседании Общественного совета по защите прав пациентов при Управлении Росздравнадзора по Республике Татарстан. Оно состоялось в рамках проведения Всероссийской серии «круглых столов» по животрепещущей теме — «Проблемы и перспективы льготного обеспечения граждан дорогостоящими лекарственными препаратами». 

Как оценивают сами врачи прошедший семинар? Поможет ли им эта учёба в их повседневной работе? С этими вопросами я обратилась к нескольким участникам, и вот что они ответили.

Владимир Плотников, врач-эндокринолог из города Чистополь (РТ): 

-У нас небольшой город — 60 тысяч жителей, в основном это пожилые люди с сахарным диабетом 2 типа, молодежь, к сожалению, здесь долго не задерживается. Самоконтроль довольно ограничен в связи с финансовыми проблемами. 

Сложность при переводе больных СД 2 типа на инсулинотерапию — в психологических проблемах: у людей пожилого возраста немало страхов и сомнений, приходится очень долго убеждать их в необходимости и пользе такого шага. И вот здесь как раз вся трудность — сделать переход на инсулинотерапию до развития у них осложнений. Конечно, принимаем во внимание индивидуальный подход, о чём говорилось на семинаре. Учитываем особенности больных, их окружение — ведь некоторые пациенты отказываются сами себе делать инъекции, и приходится обучать их родственников и технике инъекций, и корректировке доз. 

Что касается нового прекрасного препарата Виктоза®, то пока у нас единичные назначения — 2 пациента, которые подключены в Казани к более высокого уровня эндокринологам, там же они сами покупают себе лекарство (финансово они могут себе это позволить). Я их просто знаю и вижу, что они достигают хорошего эффекта как по уровню гликемии, так и по снижению веса. Так что желающих лечиться новейшими средствами много, но вопрос финансирования… Если бы это было в бесплатной федеральной программе, то я как лечащий врач, конечно, назначал бы препарат Виктоза®... 

Эльсияр Казакова, врач Республиканского эндокринологического центра в Казани: 

- За короткое время семинара мы, врачи, получили много полезных знаний, в том числе по новейшим направлениям в управлении сахарным диабетом. И не нужно тонуть в море Интернет-информации, пересматривать много литературы — квинт-эссенция всего этого преподносится ведущими специалистами. Особенно ценны сведения по новым препаратам и новым системам измерения уровня сахара крови. И я спокойна за их использование — ведь они прошли многочисленные испытания и подтвердили свою значимость! 

Сейчас я веду нескольких пациентов на препарате Виктоза®, и они добиваются хороших результатов в лечении: гликированный гемоглобин достигает оптимального уровня, нормализуется постпрандиальная гликемия, исчезают ночные гипогликемии, есть и некоторое снижение веса, но пока не могу сказать конкретно — насколько. Сами пациенты ощущают лучшее самочувствие, они ведут дневник самоконтроля. Я пытаюсь доступно объяснить им преимущества препарата, механизм его действия, чтобы они лучше выполняли врачебные рекомендации. 

Безусловно, с таким препаратом у лечащего врача есть все возможности защитить своих пациентов от осложнений в будущем! 

АлександраВайсберг, Нижегородская государственная медицинская академия, эндокринологическое отделение больницы №4, Нижний Новгород: 

- Всегда очень интересно получать новую информацию, обмениваться опытом с коллегами, особенно из ведущих учреждений страны, прежде всего, ЭНЦ. И большая благодарность компаниям «Ново Нордиск» и «ЛайфСкэн», «Джонсон&Джонсон», которые помогают нам повышать свой профессиональный уровень, быть в курсе новейших достижений. И всё это делается, в конечном итоге, для блага наших пациентов! 

Многие проблемы, поднятые на семинаре, перекликаются с нашей повседневной работой. Так, у нас внедряется мотивация больного на проведение самоконтроля, без чего невозможно достижение компенсации углеводного обмена. Но есть и «подводные рифы» — это как психологические особенности самих больных СД, так и финансовые возможности — насколько я знаю, бесплатных тест-полосок взрослое население у нас не получает. 

Очень интересной для нас стала тема обсуждения новой группы препаратов — инкретинов. Дело в том, что проблема прибавки веса на сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа всегда была одной из самых актуальных, и не так много препаратов, которые нейтральны в этом отношении, пожалуй, только бигуаниды. И всем нам очень приятно видеть новую группу препаратов, которые или нейтрально влияют на вес, как ингибиторы ДПП-4, или способствуют снижению массы тела, как агонисты ГПП-1. 

Еще одно значительное преимущество препарата Виктоза® — отсутствие риска гипогликемических состояний. Нас всегда это очень радует, особенно при активном образе жизни пациентов. И хотя этот препаратv вводится инъекционно, но и здесь у него есть преимущество: он вводится лишь один раз в день и без связи с приёмом пищи. 

У меня есть личный опыт — два моих пациента на препарате Виктоза®. Это мужчины средних лет, которые ведут активный образ жизни и в то же время не особенно склонны к соблюдению диеты, предписываемой нами. Они были негативно настроены к инсулинотерапии в связи со значительной массой тела (ожирение 3-ей степени). При назначении препарата Виктоза® гликемический контроль у обоих явно улучшился. Гипогликемических состояний у обоих не отмечается. У первого пациента уже зафиксировано снижение массы тела… 

Пока у препарата Виктоза® есть один лимитирующий фактор — то, что она не включёна в федеральный список. Но, безусловно, это препарат — с прекрасными перспективами применения в реальной клинической практике.

 

Ольга Трофимова, спецкор «ДН» 

Казань — Москва

 

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости