46 дней, 17 часов, 4 минуты

До всемирного дня диабета!

ИССЛЕДОВАНИЕ STAMPEDE: 5-ЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БАРИАТРИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Пятилетние результаты исследования STAMPEDE, в котором участвовали 150 пациентов с тяжелым ожирением и неконтролируемым сахарным диабетом 2 типа, совпали с промежуточными трехлетними результатами. Большему числу пациентов после шунтирования желудка или рукавной гастропластики удалось достичь стойкого контроля гликемии (HbA1c <6,0%), чем в группе, где проводилась только интенсивная медикаментозная терапия. Более того, хирургические пациенты демонстрировали более выраженное и устойчивое снижение массы тела, им требовалось меньше кардиологических и сахароснижающих препаратов, и у них была зафиксирована большая степень улучшения со стороны маркеров риска сердечно-сосудистых заболеваний и показателей качества жизни. 
 
Наиболее частым нежелательным явлением в этой группе оказалась легкая анемия. Эти положительные результаты были идентичными у пациентов со значением индекса массы тела (ИМТ) в диапазоне 27-34 кг/м2 или с ИМТ от 35 до 43 кг/м2, и это очень важная информация, учитывая, что большинство страховых компаний и клинических руководств не поддерживает бариатрические операции при ИМТ менее 35 кг/м2. Результаты исследования были представлены на проходившей в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC). 
 
Авторы работы призывают рассматривать метаболическую хирургию как один из возможных вариантов лечения для популяции пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом 2 типа и ИМТ в диапазоне от 27 до 43 кг/м2. Тем не менее, следует осознавать, что речь идет о некрупном одноцентровом исследовании, и его результаты должны быть подтверждены в более крупных и долгосрочных многоцентровых исследованиях, которые позволят изучить влияние операции на сердечно-сосудистые конечные точки и микрососудистые осложнения диабета, а также экономические параметры данного вида лечения. Кроме того, исследование не обладало достаточной статистической мощностью, чтобы говорить о превосходстве какой-то конкретной хирургической методики, хотя, когда речь идет о неконтролируемом сахарном диабете 2 типа, пациентам обычно рекомендуют шунтирование желудка.
 
По современной статистике лишь половина всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа в США достигают контроля гликемии при современном медикаментозном лечении. Исследование STAMPEDE было спланировано с целью сопоставления безопасности и эффективности двух наиболее часто проводимых вариантов бариатрических операций и интенсивной медикаментозной терапии при лечении неконтролируемого диабета 2 типа. Исследователи рандомизировали пациентов в возрасте 20-60 лет, имеющих уровень гликированного гемоглобина >7%, а ИМТ 27-43 кг/м2. Сформированные случайным образом группы должны были получать только медикаментозную терапию (50 пациентов), или им должны были быть выполнены шунтирование желудка с анастомозом по Ру (50 пациентов) или рукавная гастропластика (50 человек). 
 
 
Фото: шунтирование желудка 
 
Средний возраст пациентов составил 49 лет, среднее значение ИМТ – 36 кг/м2, 66% выборки были женщинами. Средняя продолжительность сахарного диабета составила 8,5 лет, при этом около половины пациентов принимали не менее трех противодиабетических препаратов, а половина получала инсулин.
 
У всех пациентов проводилось вмешательство по изменению образа жизни; кроме того, они получали достаточно агрессивную медикаментозную терапию, которая включала пероральные препараты, инъекционные агонисты глюкагоноподобного пептида и инсулин. Целью было достижение уровня HbA1c <6%, и для этого пациентов достаточно часто наблюдали эндокринологи, психологи и диетологи. Промежуточные результаты через 3 года показали лучший уровень контроля гликемии у прооперированных пациентов.
 
Через 5 лет 90% участников остались в исследовании. Половина пациентов, которые были прооперированы, и менее четверти тех, у кого проводилась только медикаментозная терапия, достигли рекомендуемого Американской диабетологической ассоциацией (ADA) целевого уровня HbA1c <7%. Ремиссия сахарного диабета (HbA1c <6% без приема сахароснижающих препаратов) была зафиксирована у каждого пятого хирургического пациента, но ее не удалось достичь никому из группы медикаментозного лечения.
 
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Конечная  Медикаментозная  Шунтирование        Рукавная            P, шунтирование желудка  P, рукавная гастропластика
точка         терапия,                    желудка,          гастропластика,             против                              против               
 
                  n=38 (%)                   n=49 (%)            n=47 (%)            медикаментозной терапии    медикаментозной терапии
 
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
HbA1c <6%       5                         29                     23                               0,005                                 0,02
 
HbA1c <6%      0                          22                    15                                0,002                                0,02
без сахаро-
снижающих
препаратов
 
HbA1c <7%      21                        51                   49                                 0,004                                0,008
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
Пациенты в хирургических группах достигали этого уровня контроля гликемии с использованием меньшего числа сахароснижающих препаратов (часто вообще без них), в том числе и при меньшем использовании инсулина. И в группе рукавной гастропластики (25%), и в группе шунтирования желудка (45%) было больше пациентов, которые вообще не принимали противодиабетические препараты по сравнению с группой медикаментозного лечения (2%) (P<0,05). Напротив, в группах шунтирования желудка и рукавной гастропластики инсулин получали всего лишь 12% и 11% пациентов, соответственно, в то время как в группе медикаментозного лечения таких участников было 40% (P<0,05). Пациенты в хирургических группах получали также меньше сердечно-сосудистых препаратов.
 
По данным опросника SF-36 у пациентов после бариатрических операций отмечались более высокие показатели качества жизни по шкалам общего состояния здоровья и телесной боли (P<0,05). У них также отмечалось достоверное улучшение со стороны уровней сердечно-сосудистых биомаркеров (C-реактивного белка, аполипопротеина A, миелопероксидазы, лептина и ингибитора активатора плазминогена-1).
 
Между группами не было достоверных различий с точки зрения частоты альбуминурии, ретинопатии, выявления макулярного отека и остроты зрения. Также группы не различались по уровням холестерина липопротеинов низкой плотности и артериального давления, однако здесь следует оговорить, что у пациентов в обеих группах исходно отмечался хороший контроль и артериального давления, и липидов крови, и впоследствии хирургическим пациентам удалось удерживать их нормальные уровни при использовании меньшего количества лекарств.
 
В данном исследовании не было летальных исходов в периоперационном периоде бариатрических вмешательств. Наиболее частым нежелательным явлением у хирургических пациентов была легкая анемия (средний уровень гемоглобина 12 г/дл), которая развивалась у 49% пациентов после рукавной гастропластики по сравнению с 16% участников в группе медикаментозного лечения (P<0,05). Напротив, наиболее частым нежелательным явлением в группе медикаментозной терапии было увеличение массы тела на более чем 5%, которое произошло у 19% пациентов в этой группе, и которого не было ни у кого из пациентов после бариатрических операций.
 
Источник: medscape
 
Фото вверху: рукавная гастропластика