Контроль гликемии, сердечно-сосудистые риски и смертность

4 июня 2015г. в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы результаты анализа долгосрочного наблюдения (медиана длительности 9,8 лет) за участниками «Диабетологического исследования Министерства по делам ветеранов США» (Veteran's Affairs Diabetes Trial, VADT), которые показали, что в популяции мужчин старших возрастных групп с плохим исходным контролем гликемии, которые, согласно рандомизации, в течение примерно 5 лет получали интенсивную сахароснижающую терапию, наблюдалась более низкая частота сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с группой более консервативного лечения, однако это не привело к выигрышу с точки зрения выживаемости пациентов. 

 

 

В зависимости от исходной массы тела лица с ИМТ >27 кг/м2 начали прием метформина и розиглитазона, а пациентам с ИМТ <27 кг/м2 были назначены глимепирид и розиглитазон. В группе интенсивной сахароснижающей терапии использовались максимальные дозы обоих препаратов в комбинации, а в группе стандартного лечения – половина от максимальных доз. Инсулин присоединялся у тех пациентов, которым не удавалось достичь уровня HbA1c ниже 6% в группе интенсивного лечения или ниже 9% в группе стандартного лечения. Затем исследователи могли дополнительно менять препараты по своему усмотрению.

 

Через 5,6 лет лечения (завершенного в мае 2008 г.) медиана уровня HbA1c составила 6,9% у пациентов из группы интенсивного лечения и 8,4% в группе стандартной сахароснижающей терапии. На момент публикации основных результатов исследования в 2009 г. никаких достоверных различий между интенсивным и стандартным лечением с точки зрения основных сердечно-сосудистых конечных точек и смертности не было. 

 

Дополнительная информация: Гликированный гемоглобин после ОИМ является предиктором развития диастолической дисфункции левого желудочка

 

В обсуждаемой сейчас публикации представлены результаты дополнительных 5 лет обсервационного наблюдения за участниками VADT после того, как они все вернулись к обычному лечению. В ежегодном анкетировании, которое в том числе включало вопросы о сердечно-сосудистых событиях, участвовал в общей сложности 1391 пациент. Для своего анализа исследователи располагали полными данными за 9,8 лет последующего наблюдения и частичными данными – за 11,8 лет.

 

Первичной конечной точкой было время до наступления первого серьезного сердечно-сосудистого события (определявшегося как комбинация инфарктов миокарда, инсультов, новых случаев или прогрессирования застойной сердечной недостаточности, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или ампутации из-за ишемической гангрены). Вторичными конечными точками были смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общая смертность.

 

Через год после прекращения вмешательства в рамках исследования уровни гликированного гемоглобина составляли у пациентов, которые ранее получали интенсивную или стандартную сахароснижающую терапию, соответственно, 7,8% и 8,3%.

 

В течение продленного наблюдения у пациентов, которые ранее были в группе интенсивного лечения, число серьезных сердечно-сосудистых событий было на 8,6 на 1000 человеко-лет меньше, чем у тех, кто раньше получал стандартную терапию. Тем не менее, в группе интенсивной терапии это не привело к достоверному снижению числа смертей как от ССЗ, так и от всех причин.

 

Риск конечных точек в будущем, интенсивная сахароснижающая терапия по сравнению со стандартной 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Конечная точка                        Отношение рисков (95% доверительный интервал)                                       P

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Серьезное                                                0,83 (0,70–0,99) (b)                                                                      0,04

сердечно-сосудистое

событие  (а)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Общая смертность                                  1,05 (0,89–1,25) (c)                                                                      0,54

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

(a) Комбинация инфаркта миокарда, инсульта, новой или прогрессирующей застойной сердечной недостаточности, ампутации по поводу ишемической гангрены или смерти от ССЗ 

(b)  9,8 лет наблюдения 

(c)  11,8 лет наблюдения 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Комментируя полученные данные, авторы исследования сообщили, что исследование VADT было, по сути, первой работой, в которой удалось показать, что жесткий контроль гликемии у пациентов с диабетом 2 типа с помощью современной комбинированной терапии в старших возрастных группах достижим с достаточной степенью безопасности и может привести к достоверному снижению частоты сердечно-сосудистых событий. С другой стороны, поскольку 17% снижение частоты сердечно-сосудистых событий не привело к снижению общей смертности, потенциальную пользу от интенсивной сахароснижающей терапии следует взвешивать по отношению к потенциальным рискам агрессивного лечения, его долгосрочной безопасности и побочным эффектам, к которым относится увеличение массы тела и гипогликемия. Решение бороться за уровень HbA1c ниже 8% должно базироваться на многих соображениях, в том числе ожидаемой продолжительности жизни, риске гипогликемии, профиле безопасности рассматриваемых препаратов и предпочтениях пациента. 

 

При рассмотрении этих данных в контексте других исследований, сравнивавших более или менее интенсивный контроль гликемии – UKPDS, ACCORD и ADVANCE – создается впечатление о примерно равном по магнитуде влиянии агрессивной тактики на кардиоваскулярные риски. Во всех четырех исследованиях можно было ожидать снижения частоты кардиоваскулярных событий на 10-12% на каждую единицу уменьшения HbA1c. Полученные в исследовании VADT 17% объяснялись несколько большей степенью уменьшения уровня гликированного гемоглобина. 

 

Тем не менее, в этом новом долгосрочном анализе не удалось показать снижения общей смертности даже при почти 12-летней длительности наблюдения, как и при долгосрочном продолжении исследования ADVANCE, так называемом исследовании ADVANCE-ON. Из четырех процитированных исследований выигрыш в отношении выживаемости удалось продемонстрировать только в исследовании UKPDS, в котором участвовали более молодые пациенты (средний возраст 53 года) с впервые диагностированным диабетом. Напротив, в исследовании ACCORD, где в группе интенсивного лечения применялась более агрессивная тактика, отмечалось даже увеличение смертности (в основном исследовании, результаты его долгосрочного продолжения ACCORDION еще не опубликованы). 

 

Примеры такого снижения риска сердечно-сосудистых событий, которое не приводит в результате к выигрышу в выживаемости, уже известны в профилактической кардиологии. Например, регулярный прием аспирина с целью первичной профилактики ишемической болезни сердца действительно снижает риск инфаркта миокарда, но практически не влияет на смертность, во всяком случае, при 5-10-летней продолжительности наблюдения. И авторы анализа, и его комментаторы сходятся на том, что решение этой проблемы во многим кроется в комплексном подходе к коррекции всех присутствующих у пациента с сахарным диабетом 2 типа факторов риска.