На Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» обсудили актуальные вопросы диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека

Конгресс представляет интерес для практикующих врачей, поскольку дает возможность принять участие в обсуждении тактики ведения пациентов с различной патологией зрения. Каждый год Конгресс привлекает более полутора тысяч лучших специалистов в области офтальмологии из многих регионов России, стран СНГ и всего мира. Как и на предыдущих конгрессах, в этом году большое внимание уделялось вопросам диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека (ДМО), которые являются ведущей причиной слепоты у лиц трудоспособного возраста.

 

Известно, что количество больных сахарным диабетом как в мире, так и в нашей стране неуклонно растет. Например, в Санкт-Петербурге распространенность сахарного диабета с 1970 года по 2014 год увеличилась более чем в три раза (с 800 до 2872 человек на 100 000 населения). Это связано со старением населения, малоподвижным образом жизни и увеличением углеводной нагрузки (диабетогенный образ жизни).

 

Сателлитный симпозиум компании Байер (Bayer) «Диабетический макулярный отек. Европейский и российский взгляд на проблему», состоявшийся 27 мая, был посвящен диабетическим поражениям сетчатки. Диабетическая ретинопатия – специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета, является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии. Одним из проявлений диабетического поражения сетчатки является макулярный отек. В развитии ДМО основную роль играет прорыв внутреннего гематоретинального барьера (разрыв контактов между клетками эндотелия капилляров), вызванным локальной гипоксией сетчатки, осмотическим стрессом и повышенной экспрессией ростовых факторов и провоспалительных цитокинов. Именно внутренний гематоретинальный барьер, регулирующий метаболический обмен между кровью и сетчаткой, поддерживает ее в дегидратированном, а следовательно прозрачном состоянии. Увеличение выработки сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и плацентарного фактора роста (PlGF), играет значительную роль в патогенезе ДМО, поскольку способствует повышенной проницаемости ретинальных сосудов. К анатомическим поражениям может присоединяться и функциональный фактор (нарушение ауторегуляции кровотока): локальное усиление кровотока в макулярных капиллярах сетчатки, обусловленное местной гипоксией, приводит к увеличению перфузионного давления в капиллярах и способствует диффузии из них.

 

«Примерно половина всех больных сахарным диабетом имеет какую-либо стадию ретинопатии, – говорит Шадричев Федор Евгеньевич, к.м.н, заведующий офтальмологическим отделением Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра. – При диабете 1 типа в начале заболевания крайне редко можно наблюдать диабетические изменения сетчатки, но через 15-20 лет практически каждый пациент будет иметь какую-либо стадию ретинопатии. При диабете 2 типа уже при выявлении основного заболевания более трети пациентов имеют диабетическую ретинопатию, причем нередко в пролиферативной стадии. Через 15-20 лет течения диабета 2 типа примерно у 2/3 пациентов будут выявлятся поражения сетчатки. Если говорить о макулярном отеке, то его распространенность колеблется от 7-8% у пациентов, стадающих 1 типом сахарного диабета и доходит до 30% при диабете 2 типа у лиц получающих инсулинотерапию».

 

Современные способы лечения ДМО, как правило, не позволяют полностью вернуть зрение. Поэтому диагностика диабетических изменений сетчатки должна быть направлена на выявление начальных изменений, когда лечение будет максимально эффективным.

 

В настоящее время для терапии ДМО широко применяется лазерная коагуляция сетчатки. Задача лазерного лечения – в первую очередь стабилизировать процесс, приостановить дальнейшее снижение остроты зрения. По данным исследования ETDRS лазерная коагуляция сетчатки снижала риск тяжелой потери зрения на 50%, однако повышения остроты зрения более чем на одну строчку удавалось добиться только у 16% пациентов .

 

Несмотря на то, что механизм действия лазерного лечения на макулярный отек до конца не ясен, фокальная лазеркоагуляция сетчатки или коагуляция по типу «решетки» остается в нашей стране основным методом, предотвращающим развитие центральной слепоты у больных сахарным диабетом, являясь в течение последних 30 лет «золотым» стандартом в лечении. К сожалению, несмотря на доказанную эффективность лазерной коагуляции, часть пациентов продолжают терять зрение. Это может быть связано как с осложнениями лазерного лечения (развитие ползучей атрофии и субретинального фиброза), так и с резистентностью к воздействию. Именно понимание того, что лазерная коагуляция не является идеальным способом воздействия, привело к активному поиску таких вариантов лечения ДМО, которые имели бы меньшие негативные последствия, чему в немалой степени способствовало развитие фармакологии.

 

Начало 21 века ознаменовалось активным внедрением в клиническую практику методики интравитреальных (в стекловидное тело) инъекций различных препаратов, что привело к прорыву в лечении различных заболеваний сетчатки, связанных с патологической сосудистой проницаемостью и ангиогенезом, в частности диабетического макулярного отека. Данные виды инновационной терапии при ряде заболеваний (возрастная макулярная дегенерация и осложненная миопия) полностью вытеснили лазерное лечение и значительно уменьшили его необходимость при диабетических поражениях сетчатки и окклюзиях ретинальных вен.

 

В Европе, США и Азии уже широко используется препарат афлиберцепт, рекомбинантный химерный белок, который состоит из фрагментов человеческих рецепторов VEGF 1 и 2 внеклеточных доменов, соединенных с Fc-фрагментом человеческого IgG1, и имеет форму изоосмотического раствора для введения в стекловидное тело. Афлиберцепт действует как растворимый рецептор-ловушка, связывающий все изоформы VEGF-A и PLGF, и, таким образом, может ингибировать связывание и активацию родственных VEGF-рецепторов. Данные исследования VIVID-DME и VISTA-DME (III фаза) продемонстрировали, что лечение афлиберцептом в дозе 2 мг позволяет значительно улучшить остроту зрения у пациентов с ДМО. Пациенты, получавшие афлиберцепт в дозе 2 мг, в среднем имели большую прибавку остроты зрения (2 строчки - 10 букв по таблице ETDRS), чем пациенты, получавшие лазерное лечение.

 

Председатель сателлитного симпозиума, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, Юрий Сергеевич Астахов, заметил: «Результаты сравнительного исследования DRCR.net Protocol T продемонстрировали, что на фоне интравитреального введения афлиберцепта в дозе 2 мг были достигнуты лучшие результаты (p=0,003) в отношении остроты зрения по сравнению с ранибизумабом в дозе 0,3 мг (доза препарата, одобренная FDA для лечения ДМО) и бевацизумабом (p<0,001) в дозе 1,25 мг (не одобренным для применения в офтальмологии)».

 

Европейским опытом применения афлиберцепта поделился, профессор Института глазных болезней (Роткойц, Швейцария) и глазной клиники Lindenhofspital (Берн, Швейцария), Юстус Герхард Гарвег: «Сродство пространственной структуры афлиберцепта к двум различно действующим VEGF-рецепторам может объяснить его надежный терапевтический эффект, продолжительность действия, а также широкое применение. Эффективность препарата, независимо от того, сопровождается ли макулярный отек воспалительным процессом или нет, дает российским пациентам новую возможность лечения, а также расширяет терапевтический диапазон при оказании помощи в сложных случаях заболеваний глаз».

 

Для того, чтобы правильно и эффективно вести пациента с ДМО, должна быть выстроена коммуникация между врачами различных специальностей, в первую очередь, между офтальмологами и эндокринологами. В Санкт-Петербурге создана уникальная система оказания офтальмологической помощи больным сахарным диабетом, которая позволила значительно повысить качество лечебно-диагностического процесса и добиться значительных успехов в профилактике слепоты у этой категории пациентов. «Проблема оказания специализированной офтальмологической помощи больным сахарным диабетом всегда была крайне актуальной для нашего города, учитывая большое количество пациентов, страдающих этим эндокринным заболеванием, – говорит Ф.Е.Шадричев - Понимание того, что, опираясь на уже имеющиеся муниципальные медицинские структуры, нельзя решить проблему организации высококачественной специализированной помощи больным диабетом, привело к тому, что руководство здравоохранения Санкт-Петербурга в 1994 году приняло решение о создании городского диабетологического центра (с 2002 года территориального) – первого на территории Российской Федерации.

 

В дальнейшем были открыты еще четыре межрайонных и восемнадцать районных диабетологических центров. Наличие в штатной структуре диабетологического центра врачей различных специальностей позволило вывести специализированную помощь больным с осложнениями сахарного диабета на качественно новый уровень. Впервые на практике в рамках муниципального лечебно-диагностического учреждения амбулаторного звена был осуществлен комплексный подход к ведению пациентов с поражениями органа зрения диабетического генеза.

 

В эти же годы в Санкт-Петербурге был проведен ряд исследований, в которых была оценена распространенность диабетической ретинопатии и макулярного отека, определены основные факторы риска, влияющие на их прогрессирование, а также наиболее эффективные способы выявления и лечения диабетических поражений сетчатки. Это позволило правильно распределить усилия (в том числе и финансовые), сосредоточив их на наиболее важных направлениях: улучшении выявления угрожающей зрению ретинопатии и повышению доступности лазерной коагуляции сетчатки и лечения ингибиторами ангиогенеза. Санкт-Петербург один из немногих городов Российской Федерации, в котором больный сахарным диабетом получают лечение ДМО ингибиторами VEGF бесплатно и по необходимости». По материалам пресс-релиза 

 

Новость предоставлена порталом МЕДФАРМКОННЕКТ