Обновленные рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа

Недавно одобренные для применения препараты и новые данные, полученные в ходе клинических и экспериментальных исследований, должны учитываться при назначении лечения. Новая редакция консенсусного алгоритма включает и недавно полученные доказательства преимуществ и недостатков использования тиазолидиндионов, а также определяет место ситаглиптина (янувия), который недавно был включен в список препаратов, рекомендованных для лечения диабета типа 2.

Ключевые моменты рекомендаций

Новые данные предполагают, что использование пиоглитазона и, в особенности, росиглитазона несет с собой потенциальные риски, что может привести к увеличению частоты инфарктов миокарда.

• По этой причине, в уточненных рекомендациях говорится о более осторожном применении тиазолидиндионов, в особенности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или с высоким риском ее возникновения.
• Недавний мета-анализ предполагает 30-40% относительное увеличение риска инфаркта миокарда при использовании росиглитазона, однако эксперты полагают, что лежащие в основе этого вывода данные не являются неопровержимыми
• Другой мета-анализ, выполненный на основе практически тех же данных, не показал значимого увеличения риска сердечно-сосудистой смертности ни для росиглитазона, ни для пиоглитазона.
• Предварительный анализ результатов исследования  RECORD показал увеличение риска развития ХСН при применении росиглитазона ((HR, 2.15; 95% CI, 1.30 - 3.57), однако значимое влияние на частоту инфарктов миокарда отсутствовало  (HR, 1.17; 95% CI, 0.75 - 1.82).
• Мета-анализ некоторых клинических исследований позволяет предположить, что пиоглитазон может оказывать некоторый протективный эффект в отношении кардиоваскулярных заболеваний. Однако, как росиглитазон, так и пиоглитазон были связаны с увеличением риска задержки жидкости и ХСН, что обусловливает рекомендации по более осторожному применению
• Как росиглитазон, так и пиоглитазон были ассоциированы с увеличением риска переломов, особенно у женщин. Главным образом, это касается дистальных отделов конечностей (предплечье, кисть, запястье, стопа, кости голени).
• Авторы рекомендаций приходят к заключению о том, что свидетельства о повышении риска ХСН или переломов при использовании тиазолидиндионов недостаточны для того, чтобы отказаться от их использования, и в алгоритме они являются возможными препаратами второй линии, поскольку вызывают гипогликемии намного реже, чем другие препараты второй линии.
• Несмотря на это, авторы предлагают практическим врачам более осторожный подход к использованию глитазонов при выборе препарата второй линии (второй шаг в алгоритме предполагает выбор из тиазолидиндионов, инсулина или препаратов сульфонилмочевины). Между пиоглитазоном и росиглитазоном могут существовать клинически важные различия.
• Обновленные рекомендации в целом сохраняют принципы и подходы оригинального алгоритма, включая необходимость жесткого контроля гликемии в пределах нормальных значений или настолько близко к ним, насолько это возможно без ущерба для безопасности лечения; начало интенсивной модификации образа жизни и назначение метформина с момента постановки диагноза; быстрое добавление других препаратов и изменение режимов лечения в случае, если целевые уровни гликемии не достигнуты; и добавление инсулина у пациентов, не достигающих целевых уровней HbA1c.
• В оригинальном консенсусном алгоритме предполагалось назначение глитазонов, инсулина или препаратов сульфонилмочевины, если изменение образа жизни и метформин не позволяли достичь целевого уровня HbA1c.
• Пересмотренный алгоритм в качестве возможной опции включает также и ситаглиптин, ингибитор дипептидилпептидазы-4, который недавно был одобрен FDA в качестве препарата для лечения сахарного диабета 2 типа.
• При применении ситаглиптина ожидаемое снижение уровня HbA1c составляет 0,5-0,8%. Преимущества ситаглиптина заключаются в отсутствии влияния на массу тела, недостатки – в дороговизне и ограниченном клиническом опыте применения.

Источник: Diabetologia. Published online November 27, 2007.