172 дней, 2 часов, 56 минуты

До всемирного дня диабета!

Письмо президента общероссийской общественной организации "Лига защитников пациентов"

Вперед, к феодализму! 

18 февраля, 19:18

Переход к либеральным ценностям бросает вызов еще недавней ментальности огромного народа, который дружно воевал, поднимал Целину, строил БАМ, города, заводы, здравоохранение, образование, науку. Народ, построивший все это на коллективных ценностях, не всегда понимает, чье теперь что, если уже не «наше». И разве удивительно, что появляются желающие решить порой несложные задачи по присвоению собственности в свою пользу на фоне общей скромности и вере в коллективное, - это понять не трудно, поскольку всегда есть люди, которым важно «свое», а общее … совсем не важно!

Они - отдельные персонажи, но гораздо хуже, когда само государство перестает понимать свою роль в обществе, - вот тут начинается страшное: с потерей ориентации государства в ворохе своих функций население порой теряет жизнь и здоровье. И это не аллегория и не гротеск.

Представьте, что в государстве не стало армии, служб безопасности, правопорядка, судов, правительства? Или все они стали оказывать услуги, вместо функций, приказов, законов? Как вам судья, оказывающий услуги по судопроизводству? Или следователь - по возбуждению уголовных дел? Кто меньше заплатил, тот и сел? А еще лучше армия, выполняющая заказы бизнесменов. Не сложно понять, что такому государству — жить не долго. Через эти примеры хорошо видно, что есть набор функций, которые принадлежат именно государству во избежание утраты смысла его существования, и эти функции, базирующиеся на принципах административного (властного) права не могут быть предметом гражданско-правовых сделок.

Нам может казаться, что с такими сферами, как здравоохранение и образование дело обстоит иначе, потому что нам объясняют, что это, вроде как, сфера услуг. Но так ли это? Или все же это — тоже государственная функция, которой государство не должно позволять торговать? Кстати, странное совпадение, но в США здоровье — это интерес самого гражданина, а за свой интерес, как известно, надо платить, Однако в нашей стране, как и во многих других — охрана здоровья — это право, гарантированное государством, а не интерес больного человека.

Но давайте попробуем разобраться. С образованием моя мысль будет краткой: если учить за деньги, то объем и качество обучения будут зависеть от величины оплаты. А если величина у всех разная, то и обучение разное, а если обучение разное, то и знание разные, а разные знания ведут к недопониманию между людьми. Поэтому унификация базового образования просто необходима для того, чтобы люди в государстве продолжали понимать друг друга, иначе ведь государства не построишь, кроме как на принуждении — на кнутах объяснят, что к чему. И это базовое образование должно быть достаточно глубоким, чтобы, например, девушки, просеянные сквозь сито ЕГЭ в МГУ, при попытке написать в качестве первого сочинения любовное письмо, не делали там по восемь ошибок на странице, что не может не вызвать их слез. Поэтому государство само должно обеспечивать достаточный уровень образования граждан, чтобы они могли правильно понимать друг друга в перегруженном информацией мире. Понятно, что государство должно заботиться так же о квалификации врачей, инженеров, ученых, а для этого нужно обеспечить недешевое высшее образование.

То есть, в основном, образование — это государственная функция, и чем оно лучше, тем больше шансов у государства оставаться мировым лидером в науке и технологиях, не говоря уже об устойчивости самого государства.
 Но если от недостатка образования люди в стране умирают только лишь быстрее (что доказано, кстати, учеными), то падение уровня и доступности здравоохранения может стоить жизни гораздо раньше и в любой момент любому гражданину, даже и богатому, кстати. А тут как раз выясняется, что государство уже даже не по-английски, а вполне уже по-русски уходит даже из этой сферы, хлопая дверью так, что стены рушатся. Вот, как это выглядит...

Прежде всего, заявлено о сокращении государственного финансирования здравоохранения на предстоящие три года на 400 млрд. рублей.

Согласно данным поручениям Правительство РФ к 21 февраля 2014 года должно представить главе государства предложения по внесению в законодательство изменений, касающихся расширения возможности использования механизмов государственно-частного партнёрства и концессионных соглашений в сфере здравоохранения. Давая эти поручения, Президент РФ В.В. Путин заявил: «...направлять на развитие медицинской инфраструктуры исключительно государственные средства тоже достаточно сложно, неэффективно, затратно, и порой просто это деньги в никуда. Поэтому необходимо искать решения в рамках различных моделей государственно-частного партнёрства, создавать для бизнеса привлекательные условия».

Читать такое страшно, потому что трудно это понимать иначе как то, что гарант Конституции признал здоровье населения странным словом «никуда», а медицинскую помощь неэффективной и затратной сферой.
Хорошо, что хоть во всем мире так не считают, вкладывая в медицинскую помощь большие деньги. И считают это как раз самыми важными инвестициями, потому что нет ничего дороже самого человека, а значит и его здоровья.
Я бы рекомендовал власти посчитать жизнь людей в стоимости рабов. А то у нас как-то странно получается:
все вокруг чего-то стоит — машины, путевки, станки, дома, а человек — главная производительная сила всего этого - ничего!

Конечно, я не говорю о возможности совершения сделок купли-продажи людей — я говорю о том, что бы в целях корректных экономических расчетов мы присвоили человеку какую-то номинальную стоимость, как производящей единице, производящей в течение некого среднего числа лет. Тогда любой расчет покажет, что вложение денег в здоровье человека — это инвестиция в его способность производить, а не выбрасывание денег в «никуда».

Но Россия, недофинансируя медицину в 3-5 раз в сравнении с более успешными странами (на душу населения), и оказавшись при этом на 127-130-м месте в мире по качеству и доступности медпомощи, решила это самое недофинансирование еще и поуменьшить. Видимо, 130-е место слишком высоко для нас. Так стоит ли удивляться тому, что люди бегут из России лечиться за рубеж десятками тысяч, вывозя миллиарды долларов для оплаты тамошней медицины, а мы им еще добавим скипидара сокращением финансов, чтобы пятки сверкали, чем добьем остатки того, что есть здесь, в стране.

Но даже и до этого бегства нехватка финансирования всегда компенсировалось в России средствами самих людей, что понятно. Уже давно считается, что при нашей бесплатной медицинской помощи половину денег платят сами люди. Получается «бесплатно за счет пациентов».

Этот двойной стандарт согласно теории разбитых окон стал главным «разбитым окном» нашего здравоохранения, из-за которого оно разваливается, стал сигналом к беспорядку, который привел к тому, что все остальные окна в квартале здравоохранения почти уже добиты. Никто в этом квартале не знает, что платно, а что бесплатно, нужно ли выполнять стандарты и в каком объеме, какой нормативный акт выполнять именно сейчас, поскольку нередко они противоречат друг другу, чем правильно лечить, какое лекарство можно получить бесплатно и в каком статусе — инвалида, из группы 7 нозологий или еще откуда, какая у кого ответственность. В целом, это похоже на улицу разбитых фонарей, где никогда не знаешь, где тебя разденут, плюнут на тебя, а где и спасут!

Это может казаться общими словами, но каждый день я слышу от пациентов конкретные жалобы на то, как их приветила эта улица: хотите помощи сегодня — платите; хотите таблетку, которая лечит, а не калечит — платите; хотите протез, который не ржавеет, платите; анестезию, пломбу, шунты, стенты, лапароскопию, а не лапаротомию и вообще, вы хотите жить? — тогда платите! Это — длинный перечень средств выдавливания пациентов из бесплатной в платную медицину. И в целом — это порождает отсутствие порядка, закона, права, не говоря уже о какой-то там врачебной этике.

В основе хаоса лежит неверное прочтение государством ст. 41 Конституции РФ, которая гласит, что медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях за счет бюджетных, страховых и иных поступлений. Согласно этой норме не нужно даже иметь полис ОМС — достаточно подтвердить гражданство, чтобы получить помощь, но тогда зачем полис? И правда — зачем? Он лишь барьер на пути реализации конституционного права! Еще одно разбитое окошко.

Но главное не это. Главное, что в Конституции написано, где оказывается помощь бесплатно — в государственных и муниципальных учреждениях. Все! Исчерпывающий список. Замечу, здесь нет ни слова про объемы помощи, и понятно, что медицинская помощь должна быть достаточна, иначе зачем она нужна? А если она сверх достаточна, тот она еще и опасна, как любое лишнее вмешательство в организм. Ни один закон, ни один нормативный акт эту норму Конституции, это право не повторяет, но уже в основном законе о здравоохранении (ст. 19 ФЗ РФ № 323) мы прочитаем, что государство гарантирует нам помощь определенного объема согласно базовой программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Ощущаете разницу в правовых нормах между бесплатным местом и бесплатным объемом? Местом манипулировать ох как трудно — учреждение оно и есть учреждение, а вот объемом манипулировать легко — я уже выше показал: хотите жить, больной, платите, ибо сие по объемам вам не положено — жить не положено по этим объемам! И пусть попробует больной человек (особенно без сознания) поспорить с врачами об объемах. Впрочем, не имея специальных познаний в медицине, даже когда очнется, все равно поспорить не сможет. Да и зависим он от врача. Как с ним спорить, а к кому другому потом бечь, ползти? Абсурд. Каждый врач в рамках стандарта должен мочь оказать помощь, как в Европе, а если каждый, то зачем выбирать? Но в России на врача ведь начальник давит, и на медсестру, и на главного врача, и даже - о, Боги! - на министра! Причем каждый высший из них для низшего гораздо страшнее, чем пациент. Ну, как тут развернуться лицом к пациенту, когда за спиной такое... такое, которое говорит, что надо, надо зарабатывать — ведь денег не хватает!

Причем, сколько их не хватает, сказать в реальности никто не может — ведь приписки огромны, но денег никогда не бывает много. А только дайте право размером с игольное ушко зарабатывать врачам, и вы получите все то, что имеем сейчас в России. Вот это ушко … слоновье: помните в одном из постановлений Правительства 1996 года (№ 27) было понятие о платных услугах, дополнительных к бесплатным в тех самых учреждениях? Что такое дополнительная помощь никто, конечно, не объяснил, а если вдуматься, так это самый натуральный и умышленный бред, направленный на зарабатывание денег и развал здравоохранения! Как можно вылечить пневмонию дополнительно? или аппендицит, или глаза, или — да не надо дополнительно, должно быть просто достаточно, а все остальное от лукавого на уровне противоречия между постановлением Правительства и Конституцией. Так то. И в суде не оспоришь по ряду причин, но я не об этом.

Это я о том, что так у нас все разрушалось через эту торговлю бесплатным ресурсом, и никто порядка навести не пробовал, а частный капитал все больше паразитировал на недостатках государственной системы, и в общем-то где-то уже стал ее серьезно подменять. Вот, например, диализные больные сейчас получают помощь в государственно-частных партнерствах по ОМС, как и частные врачи в Питере насоздавали частных кабинетов на первых этажах жилых домов и оказывают помочь пациентам, которые не смогли получить нормальной помощи в своих поликлиниках. Плохо это? Вроде, и нет. Но только вроде.

В реальности возникают две проблемы: первая — почему гемодиализные больные не получали необходимой помощи в государственной системе до сих пор? И умирали? Разве это не преступление по ст. 293 УК РФ «Халатность»? Кто-то ответил за это? Нет. А теперь на преступлении каких-то бюрократов создан бизнес? Но это ведь ненормально! Нормально заставить государственные учреждения все же оказывать необходимую помощь диализным больным. То же самое с частными кабинетами в ОМС. Неужели питерские муниципалы, если им не достает площадей в поликлиниках, не могли сами на первых этажах сделать эти кабинеты? Это ведь дешевле, чем платить частникам, которые арендуют эти площади по коммерческим ценам. Опять раздолбайство? А теперь из-за этого раздолбайства мы будем платить частнику - дяде Васе.

Поначалу это даже хорошо ... кажется некоторым. Сервис там, экономия времени. Но я вам скажу, что будет дальше. Дальше дядя Вася усилит свои позиции в городе, создаст больше кабинетов, оттянет к себе клиентов по ОМС (при этом ОМС на 30-60%% сейчас живет за счет приписок — продают отчетность, а не услугу, пациент системе вообще не нужен, и здесь вполне может быть сговор между частниками и властью по смыву денег), пациенты уйдут из поликлиник, те ослабнут, а дядя Вася еще усилится за счет слабости госучреждений. Потом бизнес дяди Васи купит дядя Петя, который объединит несколько таких бизнесов, а у того дядя Степа — вообще крутой парень. И вот дядя Степа окажется хозяином такого количества медорганизаций, без которых население целого региона уже обходиться не сможет, его представители уже сейчас сидят во всяких общественных советах и тарифных комиссиях, и влияют на решения государственных органов о том, как и кого лечить, а главное - за какие деньги. И вот и государство, и население оказывается под контролем дяди Степы в медицине. А тут маленькая и неприятная деталь: задача дяди Степы — деньги делать, а не людей лечить. Для него людей лечить — лишь средство заработать. Это у дяди Васи еще могли быть благие желания заработать, а вот дядя Степа о медицине вообще ничего не знает, он деньги делает. И оно будет делать все, что система зарабатывала, навязывала, пугала, чтобы платили. Это так по ходу трендов.

Но придет некий момент, кризис, когда понадобятся дяде Степе срочно деньги, много денег, чтобы долги другие отдать или получше вложить, и продаст дядя Степа все свои права на недвижимость и оборудование всякое медицинское, и останется народ и государство без медицинской помощи, потому что негде будет ее получить. Это история почти про то, почему врачи и медсестры долгое время были военнобязанными, и почему государственное здравоохранение и впрямь полувоенная организация, работающая по приказу и на государственном содержании, а не на рыночных условиях. Попробуйте-ка во время войны поговорить с частником об организации медпомощи. Заставить можно, конечно, а вот договориться... Вот еще пример: скорая помощь на аутсорсинге. Когда в машине сидит водитель, подчиняющийся частнику, и бригада, подчиняющаяся диспетчеру, — два хозяина в машине, - и водитель говорит: «А я на 20-й километр не поеду, мне хозяин не велит, дорого!» А на 20-м километре ведь человек, ребенок может умирать, чего уж тут войны ждать?

Но государство решило не останавливаться на достигнутом. Оно решило: рушить — так рушить, и уже не по окошкам бить, а прямо по домам, по фундаменту, потому что второй удар решило оно нанести по самим учреждениям здравоохранения, где помощь должна быть бесплатной. Представьте, что государственное учреждение, вроде как есть, но само уже ничего не может (отобрали площади, оборудование, лекарства, кадры), и помощь уже не оказывает — ее оказывает другое лицо, созданное с использованием имущества этого учреждения — некое государственно-частное партнерство. А это самое ГКЧП... простите — ГЧП в Конституции даже не упомянуто, и помощь нам оказывать бесплатно по этой самой Конституции не обязано. Нам скажут, ну и что — Конституция? — это все законом решить можно. Хм, готовы плевать на основной закон страны? То есть выдернуть из-под конституционного права сеть государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих бесплатную помощь?
И хотя плевать на право нельзя, чтобы оно не плюнуло обратно (потому что право — это формализация складывающихся в обществе не один день отношений, а их нельзя просто так поменять), но вновь поговорим по существу процессов, а не по формальному праву.

В здравоохранении существует ряд парадигм, которые отличают его от других отраслей услуг. Например вопрос: этично ли требовать денег за лечение больного? Даже, если ответить, что да, что на болезнях зарабатывать можно, что на мой взгляд не верно, то все же останется экономическая парадигма: а может ли больной человек за себя платить? Чем платить, если он не работает, не может работать? А ведь врачу надо на что-то жить, медицину надо развивать. На что? Вот в ходе разрешения этих противоречивых, но вполне понятных вопросов выросло современное здравоохранение и его финансирование. И в Средние века больные платили за себя сами, и потому помощи почти не получали, если не были богаты, конечно, и науки тогда не было. Потом, когда стало понятно, что больной за себя платить не может, появились больничные кассы при ремесленных мастерских и фабриках, куда вскладчину сбрасывались рабочие на лечение своих сослуживцев. Так появился страховой принцип — здоровый платит за больного, - который привел сначала к созданию медицинского страхования, а потом и к государственному финансированию медицины. В этой системе государство выполняет роль глобального страховщика, собирая налоги со здоровых (работающих), задача которого заплатить, когда наступит страховой случай - болезнь. Но СССР пошел дальше — он создал не просто государственное финансирование, он построил свою собственную, государственную систему здравоохранения.

Подобными системами могут похвастаться немногие страны мира. И вот ее-то наше государство решило вдруг отдать частному бизнесу в пользование. А задача частного бизнеса, как мы уже разобрались, зарабатывать деньги. И хорошо бы, если бы он брал то же государственное финансирование, и работал, как часы, и бесплатно. Но так не будет.

Неужели надо кого-то убеждать в том, что свое хозяйство всегда содержать дешевле, чем отдать его чужому, кто будет на этом, на на нас, на государстве зарабатывать? Но попробую объяснить, если сомневается кто...
 Чтобы понять, почему не будет лучше, надо вспомнить еще о некоторых особенностях здравоохранения. Это сфера, где царит страх человека перед болезнью и смертью, и царит незнание больного — он не знает, что у него болит и как это лечить (асимметрия информации), и с учетом этих причин, с добавлением других барьеров - необходимости предъявлять полис ОМС, расстояния до других ЛПУ, территориально-участковый принцип здравоохранения (который указан в законе), - больной попадает в зависимость от медицинской организации и ни о какой автономии его воли, ни о каком равенстве сторон, ни о каких гражданско-правовых сделках, к которым мы привыкли в туризме или при покупке холодильника — говорить не приходится. Это сфера — не гражданско-правового регулирования, а административного — поэтому здесь столько приказов, стандартов и пр., - опять вспоминаем полувоенную организацию.

Но все же поместите пациента со всеми этими страхами, незнанием и зависимостью в условия, когда на нем можно заработать, и он превращается в идеальную мишень для выжимания денег... пока они есть. Поэтому существует известная шутка: самый хороший — это богатый и здоровый пациент, - его можно бесконечно пугать диагнозами, получать деньги, и не рисковать даже тем, что деньги кончатся, потому что он — здоров и может зарабатывать. У настоящих больных, конечно, проблема есть — деньги кончаются очень быстро! Но сейчас в российской медицине — время золотой лихорадки, и немного людей, включая власть, понимают, что при любом сложном заболевании денег у пациента на лечение уже не будет, и что частный рынок — это максимум 15 % всей медицины.

Сейчас начинается скрытая приватизация. Создание ГЧП - прямой путь к выкупу прав на объект концессии — это очевидно, и об этом уже говорят в правительстве. Но смотрим: концессия в ГКБ № 63 определила, что 40 % будет бесплатной помощи по ОМС, и 60% платной, - и это в ГКБ, где вся помощь по Конституции должна быть бесплатной. И это в ситуации, когда даже глава Росздравнадзора признает, что никто не контролирует в стране разделение платных и бесплатных услуг, да и как их контролировать — по серьезному, по Конституции, или понарошку, по объемам, нарисованным в бумагах? И уж если это невозможно было сделать за 20 лет в государственном секторе, то кто же это сделает в частном, куда проверяющим в последнее время вход вообще запрещен?

А потому вот что будет со всем этим дальше: ОМС станет приманкой для пациентов, которые будут завлекаться для того, чтобы вытащить из них побольше денег на страхе и асимметрии информации уже в платном секторе. Это все уже происходит в платных клиниках, да и в государственных с нарушением Конституции, разумеется. Пациентам будут навязаны диагнозы и ненужные способы лечения, о приписках я даже не говорю — это очевидно и контролировать это в нынешних условиях не реально. Здесь следует понять, что даже честный врач, каждый раз принимая решение, нет-нет да и назначит лишний анализ, чтобы подстраховаться … ну и подзаработать, если это возможно, или, если в затылок дышит хозяин клиники. Это — тонкие границы, которые легко смываются.

Частный бизнес будет, как я уже говорил, давить на органы власти, для увеличения тарифов ОМС, для покрытия своих растущих издержек, причем с использованием не только сговора с конкретными чиновниками, но и с использованием общественного мнения — публичных воплей самих пациентов, иногда умышленно созданных даже с использованием асимметрии и страха: дайте то и дайте это.

Цены и объемы помощи будут расти, а что же затраты? А затраты будут стремиться к падению, конечно, иначе, что это за бизнес, который не экономит на площадях, на кадрах, на лекарствах, на оборудовании. Зачем давать больному дорогое лекарство, да и вообще — зачем ему лекарство — большая часть болезней проходят сами, еще и иммунитет повысится, - прекрасная и дешевая медицинская философия. Не очень, правда, понятно, зачем нам такая медицина, когда мы сами будет выздоравливать, и такое государство, которое заставляет нас самим платить, но сценарий видится именно таким. Пример? О, любимые некоторыми соотечественниками США: почти 20 % ВВП на здравоохранение (в мире около 7 % ВВП - это нормально), совокупно затраты равны затратам всего остального мира вместе взятого, но при этом 37 млн. американцев не могут получить медпомощь, кроме экстренной, потому что не имеют страховки, и у США 37-е место в мире по доступности и качеству медпомощи, и начали реформу, не зная, что со всем этим делать.

Помните, я говорил про Средние века, где каждый платил за себя? Так вот совпадение еще глубже: скоро страна получит несколько тысяч феодалов в здравоохранении, которые будут продавать нам и государству диагнозы, дорогие способы лечения, но за спиной у нас всячески сокращать свои расходы и отмывать деньги. Им будет плевать на стандарты (по закону стандарт может быть выполнен частично — ст. 84 ФЗ РФ № 323), на приказы и Конституцию (в части бесплатной помощи). Совершенно ясно, что каждый феодал будет лечить по-своему, ни о каком равенстве прав не то, что в субъектах РФ, а в соседних роддомах, у пациентов не будет и речи.

Президент, правительства, губернаторы, министерства всех уровней, академики, врачи, фарма, пациентские общества должны будут теперь уговаривать каждого феодала дать больному нужную таблетку, - каждого, поскольку единых обязанностей у медицинских организаций не будет.

Некоторые политики говорят, что нельзя построить социализм в отдельно взятой сфере, в частности, в здравоохранении (зато феодализм можно!). Это, наверно, намек на коммерциализацию армии, судов и пр. - там ведь вроде бы тоже социализм? Почему эти политики не понимают разницы между сферой государственных функций, называя их почему-то социализмом, и рыночными сферами, где конкуренция и прочие прелести рынка в самом деле могут регулировать отношения без особого вмешательства государства. Но таких сфер не много, и здравоохранение к ним не относится.

Я уже не говорю о том, что сейчас доказано учеными, что бюджетное финансирование в здравоохранении — самое экономичное. Но даже в Великобритании бюджетное финансирование не считается социализмом. Впрочем, какая разница, как это называется, - важно, чтобы медицина повернулась лицом к больным людям.
Всегда, когда рушится большое государство возникают удельные княжества, на сбор которых обратно потом уходят сотни лет какого-нибудь ига. Княжества еще не возникли в России, - только в СССР, но они просматриваются, как одна из возможных реальностей для будущего страны.

Чтобы избежать этого «Лига пациентов» подготовила Декларацию о сохранении государственного здравоохранения и бесплатной медицинской помощи в России. В ней мы требуем от Президента РФ Путина В.В. остаться гарантом Конституции РФ, сохранив и государственные учреждения здравоохранения, и достаточную бесплатную медицинскую помощь в них. Чтобы быть услышанными нам нужны ваши подписи!

Президент «Лиги пациентов»,
член Экспертного совета при Правительстве РФ
А.В. Саверский

 

Комментарии:

Артем 25 Feb, 2014
Ну так суть обращения именно к этому и сводится
Артем 26 Feb, 2014
Вот прямая ссылка на петицию и возможность подписать: http://www.change.org/ru/%D0%B…