Рекомендации Американской Медицинской Ассоциации по лечению диабетической ретинопатии

Были проанализированы 44 исследования и сделаны следующие выводы: жесткий контроль глюкозы крови и артериального давления ассоциированы с меньшей вероятностью развития и меньшей скоростью прогрессирования диабетической ретинопатии.

У пациентов с выраженной непролиферативной ретинопатией или пролиферативной ретинопатией проведение панретинальной лазерной фотокоагуляции (ЛК) ассоциировалось с 50% уменьшением риска умеренного и тяжелого снижения зрения. При возникновении макулярного отека, фокальная лазерная фотокоагуляция сокращала риск умеренного снижения зрения на 50-70%.

Ранняя витрэктомия (удаление стекловидного тела) была ассоциирована с улучшением исходов у пациентов с пролиферативной ретинопатией и кровоизлиянием в стекловидное тело. Если традиционное лечение было безуспешным, то некоторую пользу могут принести инъекции кортикостероидов в стекловидное тело.

Имеющиеся данные не позволяют судить об эффективности или безопасности холестеринснижающей терапии, применении различных препаратов или факторов, подавляющих рост сосудов при профилактике или замедлении развития ретинопатии.

Факторы риска развития ДР включают: длительность диабета, уровень гликемии, артериального давления, фракций холестерина, а также беременность и наличие нефропатии.

Конкретные рекомендации по первичной и вторичной профилактике ДР на сегодняшний день таковы:

• Контроль гликемии (любое снижение уровня гликированного гемоглобина ведет к снижению вероятности развития ДР). Целевым уровнем для пациентов с ДР является уровень HbA1c ниже 7%. (При имеющейся ретинопатии быстрое снижение уровня гликированного гемоглобина может привести к ухудшению течения ДР, поэтому резкого снижения глюкозы крови рекомендуется избегать).

• Снижение уровня систолического и/или диастолического АД ведет к снижению вероятности развития ДР. Целевой уровень АД для пациентов с ДР – ниже 130/80 мм рт ст

• Уменьшение уровня липопротеинов низкой плотности ведет к снижению риска микрососудистых осложнений. Предполагается, что гиполипидемическая терапия может принести пользу пациентам с макулярным отеком.

• Пациентам с пролиферативной ДР рекомендуется ранняя лазерная фотокоагуляция сетчатки

• Для пациентов с менее выраженными изменениями на глазном дне без указаний на высокий риск потери зрения, допустима тактика пристального наблюдения. Однако активное лечение (лазерная коагуляция) более предпочтительно, особенно у пациентов со 2 типом сахарного диабета, а также при появлении неблагоприятных признаков или невозможности частого квалифицированного обследования.

• Для пациентов с макулярным отеком и снижением остроты зрения рекомендуется фокальная лазерная фотокоагуляция, однако пациенты должны быть предупреждены о возможных рисках терапии.

• Для пациентов с сахарным диабетом типа 1 и тяжелыми кровоизлияниями в стекловидное тело и выраженной ДР, рекомендуется проведение ранней хирургической витрэктомии (в течение 3 месяцев после кровоизлияния). Удаление стекловидного тела также рассматривается как возможное лечение при тяжелой пролиферативной ретинопатии, не улучшающейся после панретинальной ЛК, как и в отдельных случаях макулярного отека.

• Несмотря на то, что введение триамцинолона в стекловидное тело может приносить пользу при тяжелых случаях диффузного макулярного отека, устойчивого к фокальной ЛК, пациентов необходимо предупреждать о частых побочных эффектах этого лечения (повышение внутриглазного давления, катаракта, иногда - необходимость повторного лечения).

• Применение аспирина не уменьшает риск развития ДР и не увеличивает риск кровоизлияний на глазном дне и/или в стекловидное тело

Авторы обзора делают следующий вывод: «Несмотря на то, что ДР остается ведущей предотвратимой причиной слепоты у взрослых людей трудоспособного возраста, существуют эффективные первичные и вторичные вмешательства, позволяющие сохранить зрение. Эффективность и безопасность новых методов медикаментозного и хирургического лечения, как и показания к ним, требуют дальнейших исследований.»

Хотелось бы напомнить, что эффективность и безопасность широко применяющихся в нашей стране медикаментозных «сосудистых» средств для профилактики ретинопатии, а также широко применяемых инъекций в ретробульбарную клетчаку, не доказана.

Краеугольными камнями в профилактике и замедлении прогрессирования ДР остаются контроль гликемии, АД, регулярные осмотры глазного дна (с расширенным зрачком) и своевременное проведение лазерной фотокоагуляции.

Источник: Диабет-Нет