Современные тенденции в инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. Касаткина Эльвира Петровна

Итак, каждый больной сахарным диабетом 1 типа, если он стремится к стабильной компенсации заболевания, должен иметь четкое представление о роли инсулина и характере секреции гормона в физиологических условиях.

Важнейшим эффектом инсулина является регуляция энергетического обмена, т.е. утилизация глюкозы (основного энергетического материала) клетками и складирование глюкозы в виде гликогена про запас с целью восполнения энергетических затрат между приемами пищи. Основные запасы гликогена формируются в мышцах и печени. При этом следует помнить, что мышечный и печеночный гликогены различаются по своим возможностям в плане участия в энергетическом обмене.

Так, мышечный гликоген формируется с целью пополнить запасы гликогена только для работы данной мышцы. Этот гликоген не может быть использован для других нужд организма, т.к. не способен покинуть мышечную ткань и, следовательно, повысить уровень гликемии даже при значительном снижении уровня сахара в крови.

Большая часть запасов гликогена депонируется в печени - печеночный гликоген. Этот гликоген способен при снижении уровня гликемии высвобождаться из печени и повышать уровень глюкозы в крови, т.е. поддерживать энергетический обмен на должном уровне в перерывах между приемами пищи.

Не менее важны для участников лечебного процесса при проведении инсулинотерапии с целью достижения максимально полной имитации эндогенной секреции инсулина знания о характере секреции инсулина поджелудочной железой у здоровых лиц. В физиологических условиях поджелудочная железа функционирует в двух режимах:

• постоянно выделяет инсулин в небольших количествах так называемый базальный инсулин;
• после приема пищи и повышения уровня гликемии, выделяет до- полнительную порцию инсулина, адекватную(!) количеству съеденных углеводов, так называемый болюсный инсулин.

Инсулин из поджелудочной железы направляется непосредственно в печень, тем самым определяя ключевой орган в процессе утилизации глюкозы, депонирования и расходования гликогена. Печеночный гликоген играет существенную роль в поддержании энергетического обмена в промежутках между приемами пищи. В ответ на энергетические затраты в этот отрезок времени снижается уровень гликемии, что способствует выходу гликогена (глюкозы) из печени в кровь.

Таким образом, ликвидируется угроза гипогликемии и энергетического голода. Вышесказанное свидетельствует о том, что:

• основным местом действия инсулина является печень;
• уровень инсулина именно в печеночной клетке определяет возможность регуляции уровня сахара в крови в течение суток.

Итак, очевидно, что роль печени в регуляции углеводного обмена очень важна. Именно в печени активно утилизируется глюкоза и формируются запасы гликогена. Именно печеночный гликоген при необходимости выделяется в виде глюкозы в кровь для использования ее в качестве энергетического материала в других органах и системах. Эта важнейшая функция печени (депонирующая) регулируется инсулином.

Уровень инсулина в печеночной клетке определяет характер данного процесса: относительно высокий уровень болюсного инсулина (после приема пищи) осуществляет утилизацию глюкозы клетками и складирование гликогена, более низкий уровень базального инсулина (в промежутках между приемами пищи) сохраняет запасы гликогена, а при повышении энергетических затрат способствует выходу глюкозы в кровь.

Таким образом, функциональное состояние печени у больных сахарным диабетом во многом определяет возможность достижения компенсации заболевания и, следовательно, характер течения основного заболевания. В то же время возможность сохранить высокую функциональную активность печени на фоне сахарного диабета, в свою очередь, зависит от уровня компенсации заболевания, т.е. адекватности инсулинотерапии.

Неадекватная доза инсулина (дефицит или избыточная доза) определяет низкий уровень гликогена в печени и развитие жирового гепатоза. Так, дефицит инсулина препятствует синтезу гликогена, а избыточная доза инсулина, в ответ на гипогликемию, вызывает значительный распад гликогена в печени. Дефицит гликогена в печени угрожает развитием энергетического голода и гипоглике- мии. В этом случае печень синтезирует гликоген из жира и белка (глюконеогенез).

С этой целью жиры активно направляются в печеночную клетку, что и является причиной развития жирового гепатоза. Сочетание дефицита гликогена в печени с избыточным содержанием жира резко ухудшает функциональные возможности органа. Сохранение «здоровой» печени является важнейшей задачей в процессе лечения больного сахарным диабетом.

Помимо декомпенсации основного заболевания, ухудшить состояние печени могут и другие неблагоприятные ситуации в жизни человека. Наиболее опасны в этом плане алкоголь и наркотики. В связи с этим больной сахарным диабетом достаточно рано (в допубертатном возрасте) на доступном уровне должен получить информацию о роли печени в достижении компенсации заболевания и роли алкоголя и наркотиков в ухудшении функционального состояния печени.

Итак, в физиологических условиях у лиц без диабета функционирует очень сложная система, регулирующая энергетический обмен и уровень сахара в крови. Эта система позволяет усваивать энергетический материал, 1поступающий с пищей, создавать запасы энергетического материала (гликогена) и расходовать эти запасы в перерывах между приемами пищи.

При этом следует помнить:

• основным регулятором этой системы является инсулин(!);
• основной точкой приложения действия инсулина является печень(!)

Поражают возможности здорового организма очень четко определять необходимый уровень инсулина в различных ситуациях: прием пищи, физическая нагрузка, покой. В связи с этим в каждой ситуации у лиц без диабета уровень инсулина полностью соответствует уровню гликемии и энергетическим потребностям организма. Вот к чему следует стремиться у больных диабетом, когда ставишь перед собой цель достижения максимальной имитации физиологического  уровня  инсулина, соответствующего данной ситуации.

Добиться полной имитации этого процесса чрезвычайно сложно, но очень важно, т.к. другого способа снизить риск развития сосудистых осложнений в настоящее время не существует.

Учитывая данное обстоятельство, в начале 80-х годов прошлого столетия были созданы рекомендации, которые позволили достаточно близко подойти к имитации эндогенной секреции гормона:

• базис-болюсный режим инсулинотерапии;
• человеческие препараты инсулина;
• концепция самоконтроля заболевания.

Это был серьезный прорыв в терапии сахарного диабета. Следует отметить, что и в настоящее время эти рекомендации являются основополагающими при лечении больных сахарным диабетом 1 типа. Так, базис-болюсный режим инсулинотерапии диктует необходимость введения перед едой коротких препаратов инсулина, имитирующих физиологическую функцию болюсного инсулина, и в течение суток - пролонгированных препаратов, имитирующих физиологическую функцию базального инсулина.

Внедрение в практическое здравоохранение самоконтроля заболевания значительно расширило возможности образованных больных самостоятельно и своевременно решать очень важный вопрос инсулинотерапии - вопрос адекватности вводимой дозы инсулина. Безусловно, внедрение в практику здравоохранения этих рекомендаций позволило значительно повысить эффективность терапии. На фоне такого лечения, по данным международного десятилетнего исследования (ДССТ),  были достигнуты достаточно хорошие результаты. Уровень гликированного гемоглобина был в пределах 7%, частота специфических осложнений сахарного диабета 1 типа через 10 лет от начала проводимого исследования была в среднем на 50% ниже, чем в группе больных, не соблюдающих подобные рекомендации.

Казалось, что мы близки к окончательному решению вопроса идеальной компенсации сахарного диабета. Однако вскоре стало очевидно, что дальнейшего улучшения показателей гликемии и гликированного гемоглобина, соответствующих оптимальному уровню компенсации заболевания, на данной терапии ожидать не представляется возможным.

Так, при попытке повысить дозу человеческого короткого препарата инсулина с целью улучшения показателей компенсации заболевания частота тяжелых гипогликемий значительно повышалась. Это дало основание предположить, что и человеческие препараты инсулина не в состоянии полностью имитировать эффекты эндогенного гормона. Было доказано, что свойства любых препаратов инсулина, в силу нефизиологического метода поступления их в организм человека (подкожно-жировая клетчатка), не могут соответствовать свойствам эндогенного гормона. Это обусловлено тем, что при подкожном методе введения инсулина:

• препарат поступает не в печень, а в кровеносное русло, а
• медленное всасывание препарата изменяет его фармакокинетические и фармакодинамические свойства.

Итак, подкожный метод введения препарата не позволяет смоделировать физиологический путь эндогенного болюсного инсулина: из поджелудочной железы непосредственно в печень, создавая значительно более высокий уровень инсулина на фоне приема пищи в печеночной клетке, чем в кровеносной системе. При подкожном методе введения инсулин попадает непосредственно в циркуляцию, создавая высокий уровень инсулина в крови (склонность к гипогликемии) и дефицит инсулина в печени. Это не позволяет создать необходимые запасы гликогена в печени, что еще более усиливает склонность к гипогликемическим состояниям.

Кроме того, подкожный метод введения препарата определяет медленное всасывание инсулина. В этих условиях максимальный эффект короткого инсулина отодвигается по времени от приема пищи, а продолжительность его действия - пролонгируется. Эти особенности значительно ухудшают эффективность короткого инсулина и не позволяют четко синхронизировать прием пищи и действие введенного инсулина: позднее начало действия не позволяет инсулину быстро включиться в процесс активного усвоения глюкозы и снижения уровня гликемии после приема пищи, а длительное действие препарата, напротив, способствует развитию гипогликемии в промежутках между приемами пищи.

Таким образом, появилась необходимость в создании препаратов короткого действия, которые и при подкожном их введении могли бы создать быстрый и короткий эффект, наподобие эндогенного болюсного инсулина, выделяемого в ответ на прием пищи. Такие препараты уже созданы - ультракороткие аналоги инсулина. Более того, в настоящее время созданы и пролонгированные препараты аналогов инсулина беспикового действия.

Создание подобных препаратов значительно расширило наши возможности в достижении компенсации заболевания за счет хорошей синхронизации приема пищи и действия ультракоротких инсулинов, а также беспикового действия пролонгированных препаратов инсулина. Итак, современные препараты инсулина позволяют более эффективно имитировать эндогенную секрецию гормона.

Очень важным и в то же время достаточно сложным вопросом в терапии сахарного диабета является вопрос определения суточной дозы инсулина и распределение этой дозы в течение суток, имитируя уровень инсулина у здоровых лиц на фоне и между приемами пищи, на фоне физических нагрузок и покоя.

При расчете дозы инсулина довольно часто применяют метод подбора доз, используя индекс соотношения уровней инсулин/углеводы. Принято считать, что одна единица инсулина позволяет усвоить 12-15 г углеводов, т.е. 1 ХЕ.

Однако у детей, как правило, чувствительность к инсулину значительно более высокая, и потому подобный расчет дозы у детей приводит к передозировке инсулина. На наш взгляд, более надежно использовать в детской практике рекомендации по средней суточной дозе инсулина. В течение первого года заболевания суточная доза инсулина в среднем составляет не более 0,5 ЕД/кг/сут., в дальнейшем - 0,7 ЕД/кг/сут. У подростков потребность в гормоне более высокая и составляет 1 ЕД/кг/сут., а в период активного роста на фоне пубертата может достигать 1,2 ЕД/кг/сут. Доля короткого и пролонгированного препаратов в суточной дозе инсулина у большинства больных распределяется поровну.

Эти данные отражают лишь среднюю суточную потребность в инсулине и средний уровень распределения коротких и пролонгированных препаратов. У отдельных больных суточная потребность в гормоне может быть несколько выше или ниже рекомендуемой, а доля препаратов короткого и пролонгированного действия может несколько смещаться в ту или иную сторону. Следовательно, рекомендуемые цифры суточной потребности в ин- сулине не являются догмой, но являются хорошим ориентиром при решении вопроса суточной потребности в гормоне в начале лечения и, более того, очень хорошим ориентиром при контроле дозы инсулина в процессе лечения, а также при подборе суточной дозы короткого и пролонгированного препаратов.

В дальнейшем суточная доза короткого инсулина распределяется на три основных приема пищи, в зависимости от количества хлебных единиц (ХЕ) каждого приема и с учетом более высокой потребности в инсулине у большинства больных в утренние часы. В то же время у некоторых больных потребность в инсулине может быть более высокой в вечерние часы. Затем базовая доза болюсного инсулина отрабатывается и контролируется по уровню гликемии через 1,5-2 часа после еды.

В дальнейшем, если количество ХЕ в приемах пищи не меняется и уровень гликемии перед едой соответствует целевым значениям, вводится отработанная (базовая) доза болюсного инсулина. Более трудной задачей является определение дозы инсулина перед очередной едой в том случае,

• когда уровень гликемии перед приемом пищи у лиц с фиксированным количеством ХЕ не соответствует целевым значениям
• или когда больной принимает пищу вне дома, и, следовательно, может смещаться время приема пищи, а также изменитля количество ХЕ в предлагаемом объёме пищи (см. гл. Питание и Заключение).

Суточная доза базального инсулина (пролонгированного препарата) делится на две порции (утро и вечер), а затем утренняя порция пролонгированного инсулина отрабатывается и контролируется по уровню гликемии перед обедом и ужином, а вечерняя - по уровню гликемии в утренние и, при необходимости, - в ночные часы.

Итак, инсулинотерапия является важнейшим звеном в терапии сахарного диабета 1 типа. С целью достижения стабильной компенсации заболевания необходимо определить в соответствии с Вашим образом жизни режим инсулинотерапии, т.е. определить суточную дозу инсулина и распределить ее в течение суток, в зависимости от плана питания. Более того, необходимо, чтобы иметь уверенность в стабильном течении заболевания, ежедневно контролировать адекватность избранного характера инсулинотерапии. При необходимости (уровень гликемии не соответствует целевым значениям) необходимо уметь быстро оценить ситуацию и самостоятельно изменить тера- певтический план.