В Центре Алмазова проводится лечение диабета с помощью операции: преимущества нового метода

Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено высокой распространенностью этого заболевания, прогрессирующим течением и огромным количеством осложнений.
Наиболее распространенными формами сахарного диабета являются сахарный диабет 1 типа (СД1), связанный с нарушением выработки инсулина β-клетками поджелудочной железы и абсолютной инсулиновой недостаточностью (10 %), и сахарный диабет 2 типа (СД2), обусловленный относительным недостатком инсулина (90 %). В подавляющем большинстве случаев развитие СД2 связано со снижением чувствительности тканей к инсулину.

По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдает каждый десятый человек на земле старше 18 лет. Ежегодное увеличение вновь выявленных случаев СД2 достигает 7 %, а общий риск смерти пациентов с диабетом — в два раза выше риска смерти людей того же возраста без него. Одним из основных осложнений СД2 является поражение кровеносных сосудов разного калибра, которое получило название диабетической ангиопатии.

— Какие преимущества хирургического лечения по сравнению с консервативной терапией?

— Как известно, лечение сахарного диабета направлено на достижение нормального уровня глюкозы в крови.

Обычно эндокринологи ориентируются на гликированный (гликозилированный) гемоглобин — показатель, который зависит от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов. Современная консервативная терапия СД2 при условии соблюдения диеты обеспечивает снижение уровня гликированного гемоглобина до нормального уровня, но это требует от пациента постоянного приема препаратов и контроля гликемии. В отличие от консервативной терапии, действие хирургического лечения при СД2 подразумевает достижение нормальных показателей глюкозы крови и отсутствие необходимости в приеме препаратов. То есть важным эффектом хирургического лечения является ремиссия СД2, которая достигается в 76,8 % случаев.

— С чего всё началось?

— В 1995 году известный хирург W. Pories на основании 14-летних наблюдений опубликовал данные о снижении уровня гликемии у 83 % из 146 пациентов, которым по поводу ожирения была выполнена операция желудочного шунтирования.

Основным выводом исследования стал факт компенсации СД2 уже через 2 недели после операции, т.е. еще до снижения массы тела. Ранее отмечалось влияние бариатрических операций на уровень глюкозы в крови, но связывалось это исключительно со снижением массы тела.

Новые данные позволили говорить о наличии дополнительных механизмов, влияющих именно на состояние углеводного обмена.

Официальное признание хирургического метода лечения СД2 произошло в 2011 году.

На Втором конгрессе Международной федерации диабета (IDF) ведущими экспертами по диабету и бариатрической хирургии было опубликовано положение о том, что бариатрическая операция может рассматриваться в качестве общепринятого метода лечения СД2.

— Как это работает?

— Одним из наиболее значимых метаболических эффектов бариатрических операций является стимуляция выработки гормонов ЖКТ и увеличение секреции инкретинов инсулина, которая, по мнению многих исследователей, нарушена у больных СД2.

Данный эффект получил название инкретинового, а его уникальные свойства привлекли внимание фармакологов, в результате чего еще в конце XX века на основе гормонов-инкретинов было создано сразу несколько препаратов, которые с успехом применяются для лечения СД2. Однако необходимо отметить, что в отличие от фармакотерапии, когда необходимо постоянно принимать препарат, после бариатрических операций в организме выделяются собственные инкретины и повышение их уровня происходит согласованно с приемом пищи, что является более физиологичным. Необходимо отметить, что данный эффект гормонов, а соответственно, и операций, не является единственным. Повышение уровня гормонов-инкретинов приводит к увеличению количества β-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.

— Правильно ли отождествлять бариатрическую хирургию с хирургией СД?

— На наш взгляд, правомерно употребление обоих терминов. Во-первых, не все больные с ожирением страдают СД2.

Вовторых, у пациентов с СД2 масса тела может варьировать от нормальной до крайних степеней ожирения. При этом следует отметить, что изначально бариатрическая хирургия — это вид хирургии, направленный на снижение избыточной массы тела. Закономерно считать влияние современных бариатрических операций на углеводный обмен и течение СД2 их метаболическим эффектом, тем более что большую часть больных СД2 составляют все-таки пациенты с той или иной степенью ожирения. Однако группа больных СД2 по своей структуре неоднородна, и с каждым годом появляется всё большее количество данных, свидетельствующих об эффективности бариатрических операций у пациентов с СД2 без выраженного ожирения.

В данную группу входят пациенты с нормальной, избыточной массой тела или первой стадией ожирения, имеющие индекс массы тела меньше 35 кг/м2. Данное разделение не случайно и обусловлено тем, что развитие СД2 у этой группы пациентов обусловлено не столько нарушением восприимчивости тканей к инсулину, сколько вторичным нарушением функции инсулярного аппарата поджелудочной железы. Соответственно, для этих пациентов при хирургическом вмешательстве наиболее значимым является восстановление пула бета-клеток и улучшение секреции инсулина.

— Какие операции Вы предлагаете пациентам с СД2?

— Международной федерацией хирургии ожирения (IFSO) рекомендованы следующие операции:

• Желудочное шунтирование, которое выполняется с 1966 г. На протяжении многих лет данная операция совершенствовалась и, по мнению большинства хирургов мира, является «золотым стандартом» бариатрической хирургии. Она заключает в себе уменьшение объема желудка, который соединяется с тонкой кишкой, в результате чего питательные вещества в ограниченном количестве минуют большую часть желудка и начальные отделы тонкой кишки. Данная операция — с комбинированным эффектом, так как за счет выключения из пищеварения начальных отделов тонкой кишки происходит воздействие на клетки, вырабатывающие гормоны, которые стимулируют продукцию инсулина.
• Продольная резекция желудка является относительно молодой операцией, но уже в 2014 году за счет эффективности и относительной технической простоты она стала наиболее часто выполняемой операцией в мире. Ограничительный эффект этой операции достигается путем формирования из желудка узкой трубки объемом около 150 мл. 
  ​Являясь анатомически ограничительной, данная операция реализует три физиологических эффекта: ограничение поступления пищи, стимуляция продукции противодиабетических гормонов ЖКТ и, за счет удаления части желудка, снижение уровня в плазме крови гормона, ответственного за чувство голода. Есть еще, на мой взгляд, одно достоинство этой операции — это возможность ее применения как в качестве самостоятельной, так и в качестве первого этапа с возможностью дополнения другим хирургическим компонентом в дальнейшем.

— Приведенные доводы убедительны

Однако не смутит ли пациентов риск осложнений после операции и необратимость изменений анатомии желудочно-кишечного тракта?

— Действительно, после первых бариатрических операций, выполнявшиеся более 60-ти лет назад было большое количество осложнений. Но за это время бариатрическая хирургия совершила свой эволюционный путь. Было предложено более 40 видов различных вмешательств, причем каждое новое поколение операций не только устраняло недостатки предшествующих, но и усиливало их положительные эффекты. Существенно снизить количество осложнений, уменьшить сроки пребывания в стационаре и, соответственно, стоимость лечения во многом позволило внедрение лапароскопических технологий и концепции FastTrack, заключающейся в оптимизации периоперационного периода и активном послеоперационном восстановлении.

Относительно необратимости вызванных операцией изменений необходимо отметить следующее. В настоящее время не только большинство пациентов, но и некоторые специалисты все еще находятся под влиянием стереотипного представления о том, что бариатрическая операция приводит к искажению нормальной анатомии пищеварительной системы. На самом деле это не так. Изменив анатомию с уже нарушенной функцией, мы создаем новые условия, в которых организм возвращается к нормальному, физиологическому функционированию. То есть бариатрическое вмешательство, как и любая хирургическая операция, за счет анатомических изменений восстанавливает ранее утраченную или нарушенную функцию.

— В чём особенности и преимущества выполнения таких вмешательств в Центре Алмазова?

— В Центре работа в области хирургии СД2 идет сразу в нескольких направлениях — научном и клиническом. Научное направление включает работу по изучению механизмов влияния операций на СД2 и разработку новых видов операций, которые позволят более эффективно воздействовать на СД2.

Также важным направлением является работа по выбору наиболее оптимального вида бариатрической операции на основании анализа как врожденных, так и приобретенных индивидуальных особенностей пациента, конечно же, с учетом особенностей течения СД2.

Для более координированной и эффективной работы в Институте эндокринологии создана Научно-исследовательская лаборатория хирургии метаболических нарушений.

Работа лаборатории посвящена изучению влияния бариатрических операций на углеводный и липидный обмен, на сердечно-сосудистую, репродуктивную, эндокринную системы и психологическое состояние пациента.

Клиническое направление включает работу с пациентами, проведение круглых столов для пациентов со специалистами, а также обучение пациентов питанию после операции, курсы психологической поддержки. Важной особенностью учреждения является разносторонний подход к пациентам с возможностью дообследования и коррекции сопутствующей патологии и осложнений СД.

В Центре Алмазова работает целая команда специалистов, включающая хирургов, эндокринологов, кардиологов, диетологов и психологов, что позволяет добиваться максимальной эффективности и безопасности проводимых вмешательств.

На базе ЛРК-1 создано отделение, специализирующееся на выполнении бариатрических операций, так как для пациентов с выраженным ожирением необходимо специализированное оборудование и инструменты. Кроме этого, проводится научно-практический обучающий семинар для специалистов, с прямыми трансляциями из операционной и возможностью обмена опытом по бариатрической хирургии.

— Кто же всё-таки принимает решение о необходимости операции при СД2 — хирург или эндокринолог?

— В настоящее время в основу работы положен мультидисциплинарный подход, а также опыт зарубежных институтов бариатрической и метаболической хирургии. Решение о методе лечения принимается совместно с эндокринологом, после всестороннего обследования пациента согласно рекомендациям Международной федерации диабета, Международной федерации хирургии ожирения (IFSO) и Российского Общества бариатрических хирургов.

— Что надо сделать конкретно, чтобы получить эту помощь в центре Алмазова?

— Пациент с СД2 может взять направление на консультацию в Центр у эндокринолога или терапевта по месту жительства с полисом ОМС или записаться через отдел платных услуг центра. В поликлинике ЛРК-1 прием пациентов с ожирением и СД2 ведет врач-эндокринолог Е. Н. Кравчук. При наличии показаний к хирургическому лечению пациент направляется на консультацию к бариатрическому хирургу, который вместе с эндокринологом принимает окончательное решение и выбирает методику операции.

С. н. с. НИЛ хирургии метаболических нарушений, 
с. н. с. НИЛ метаболизма миокарда,
к . м. н. О. В. Корнюшин,
С. н. с. НИЛ диабетологии,
к . м. н. Е. Н. Кравчук,
​Заведующий НИЛ хирургии метаболических нарушений, к . м. н. А. Е. Неймарк