51 дней, 11 часов, 17 минуты

До всемирного дня диабета!

Бариатрическая хирургия — десять заблуждений, связанных с лечением ожирения и сахарного диабета

Ожирение — это проблема высоко развитых стран, а не России

Не совсем так. Действительно, ожирение в развитых странах в настоящее время является очень большой проблемой. Но есть одно но. Ожирением в развитых странах преимущественно страдает часть населения с более низким уровнем достатка. В условиях материального дефицита население склонно употреблять в пищу продукты с низким содержанием белка и большим количеством относительно дешевых так называемых быстрых углеводов. К сожалению, на сегодняшний день Россия по темпам роста ожирения и соответственно СД2 догоняет развитые страны.

На сегодняшний день мало кто воспринимает ожирение, как медицинскую проблему

Преобладающая часть населения и, к сожалению, медицинского сообщества воспринимают избыточную массу тела и ожирение как проблему эстетическую, косметическую, бытовую, социальную, но никак не проблему здоровья. Более того, все еще достаточно распространенными являются традиционные неверные представления, ассоциирующие «больших» людей и «хороший» аппетит со здоровьем, особенно в детском возрасте. На сегодняшний день крайне недостаточна информированность и активность медицинского сообщества, особенно работников «первого звена».

Несмотря, на то что хирургии ожирения уже более 60-ти лет информацией о данном виде лечения к сожалению владеет все еще очень не большая часть специалистов.

Тем не менее в силу своей высокой эффективности в лечении ожирения, сахарного диабета 2 типа, дислипидемии бариатрическая хирургия является наиболее динамично развивающимся направлением, но обсуждение результатов и достижений остается уделом профессионального общения «узких» специалистов и как правило не выходит за рамки научных конференций. Люди с крайними формами ожирения редко вызывают чувство сострадания общества и профессиональную озабоченность с желанием помочь. Напротив, чаще эти люди становятся предметом насмешек или раздражения. Следует отметить, что с ростом заболеваемости ожирением одновременно растет и заболеваемость диабетом.

Так же необходимо сказать, что по мнению специалистов больше половины больных с СД2 это люди с еще не поставленным диагнозом.

То есть эта категория, которая еще не знает о заболевании, но уже на фоне нарушенного углеводного обмена происходит поражение сосудов, приводящее потом к развитию диабетической ангиопатии и поражением сосудов сердца, головного мозга, нижних конечностей, почек, сетчатки глаза.

Сахарный диабет 2 типа это хроническое неизлечимое заболевание

Действительно, СД2 всегда считался хроническим неизлечимым прогрессирующим заболеванием. Данное утверждение правомочно лишь отчасти. А именно, для пациентов, которые получают консервативную терапию.

На фоне консервативной терапии максимальным результатом лечения является компенсация СД2 — то есть достижение состояния при котором удается приблизить уровень глюкозы к норме благодаря различным лечебным мероприятиям, прежде всего приему сахароснижающих препаратов и диете.

Можно сказать, что своеобразной революцией в лечении Сахарного диабета 2 типа стали опубликованные в 1995 году результаты 14-летних наблюдений за пациентами с СД2, позволило ввести в обиход термин ремиссия сахарного диабета 2 типа, подразумевающий длительную нормализацию уровня гликемии без приема сахароснижающих препаратов. Данные многотысячных наблюдений свидетельствуют, что после бариатрических операций длительной ремиссии достигают более 76% больных СД2.

Снизить лишний вес может любой человек, достаточно ограничить себя в еде и увеличить физическую активность!

Вес действительно можно контролировать с помощью диеты и образа жизни. Но это правило работает только до определенного момента. Проблема состоит в том, что правильный по своей сути принцип снижения избыточной массы тела «меньше ешь, больше двигайся» при ожирении в подавляющем большинстве случаев уже не работает на практике, поскольку пищевая зависимость формируется на протяжении многих лет и большинство пациентов не в состоянии самостоятельно ее преодолеть.

По мере увеличения избыточной массы тела нарушается метаболизм, накопленная жировая ткань вырабатывает целый ряд собственных гормонов и тем самым начинает диктовать потребности и управлять поведением человека.

Результаты длительного наблюдения за большими когортами пациентов показывают, что на фоне традиционной терапии достичь желаемого результата лечения могут не более 10 % больных ожирением. Несмотря на применение различных программ снижения веса, включающих диетотерапию, фармакотерапию и физические нагрузки, в течение 10 лет не только не происходит снижения массы тела, но отмечается ее увеличение на 1.6—2 %.

Бариатрическая хирургия — это эстетическая (косметическая) хирургия и направлена на улучшение внешности пациента

Представление о возможностях хирургических методов лечения ожирения в сознании пациентов и к сожалению большинства врачей ассоциируется с пластическими операциями по удалению подкожно-жировой клетчатки такими как липосакция, абдоменопластика. Это не так. Избыток подкожно-жировой клетчатки является больше следствием нарушенного метаболизма и удаление ее части само по себе не устраняет причину нарушений.

В отличие от косметических операций воздействие бариатрической хирургии направлено не на следствие, а на причину. Причем это воздействие не ограничено снижением количества подкожно-жировой клетчатки.

Данные многолетних исследований за большими когортами пациентов показывают, что после различных бариатрических вмешательств ремиссия СД2, то есть достижение нормальных показателей уровня глюкозы без сахароснижающей терапии отмечается в 76,8% случаев, гиперлипидэмии в 83%, а артериальной гипертензии в 97%. По результатам шведских исследователей при сроке наблюдения за группой пациентов (10 тыс. человек) в течение 12 лет уровень смертности после хирургического лечения на 50% был ниже, чем у пациентов, которые находились на консервативной терапии.

Влияние бариатрической операции на течение сахарного диабета 2 типа связано со снижением избыточной массы тела

На самом деле улучшение течения диабета наступает уже с первых дней после операции, намного раньше значимого снижения массы тела. снижает массу тела. Существует целый ряд факторов, которые воздействуют на диабет.

Операция создает новые условия для резкого перехода на низкокалорийный рацион, на фоне чего существенно уменьшается или нормализуются уровень глюкозы в крови. Помимо этого в новых условиях организм вырабатывает собственные гормоны, обладающие множеством полезных эффектов.

Наиболее изученными из них является стимуляция продукции инсулина синхронизированная с приемом пищи и восстанавливающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. Фармакологические аналоги некоторых из этих гормонов в настоящее время входят в современные схемы консервативной терапии сахарного диабета 2 типа.

Бариатрическая хирургия это хирургия с большим количеством осложнений

Не только у пациентов, но и у врачей существует стереотипное неверное представление о большом количестве осложнений в большей степени связанное с историей хирургии ожирения. Дело в том что, первые бариатрические операции были выполнены более 60-ти лет назад и действительно после них было большое количество осложнений. Но с момента выполнения первой операции по настоящее время было разработано большое количество различных операций.

Каждое новое поколение операций устраняло недостатки предшествующих и усиливало их положительные эффекты. Необходимо сказать, что существенному снижению количества осложнений способствовало внедрение лапароскопических технологий. Так же хирургами и анестезиологами была внедрен новый подход, заимствованный из хирургии пожилых онкологических пациентов.

Суть новой концепции заключается в активном послеоперационном восстановлении пациента. На сегодняшний день безопасность бариатрических операций сопоставима с уровнем безопасности рутинных травматологических операций.

Бариатрическая хирургия — это выполнение калечащих необратимых операций на «здоровых» органах

Еще одним ошибочным стереотипом является то, что бариатрическая операция приводит к необратимому искажению нормальной анатомии пищеварительной системы. На самом деле это не так. Во первых, нормальность анатомии у пациентов с ожирением весьма номинальна и является предметом дискуссии, ведь изменение нормальных размеров органов в 1,5-2 раза вряд ли можно назвать нормой.

Во вторых, в тех случаях, когда нужна бариатрическая операция речь идет об уже нарушенной или утраченной функции, которая практически не имеет шансов для самостоятельного восстановления.

Таким образом, хирургия ожирения внося изменения в анатомию с уже нарушенной функцией, создает новые анатомические условия, в которых организм возвращается к нормальному, физиологическому функционированию.

То есть бариатрическое вмешательство, как и любая хирургическая операция, не калечит, а за счет наиболее оптимальных анатомических изменений восстанавливает ранее утраченную функцию.

Бариатрическая операция — это дорогостоящий способ лечения

По данным исследований проведенных в Индии — стране, занимающей лидирующее положение в мире по заболеваемости СД2, средняя стоимость терапии пациента с СД2 без осложнений составляет около 650$ в год.

Добавление одного осложнения увеличивает расходы в 2,5 раза — до 1692$, добавление тяжелых осложнений более чем в 10 раз - до 6940$. Напротив, проведенная бариатрическая операция снижает расходы на лечение пациента в 10 раз — до 65$ в год.

Не может не являться отражением экономического аспекта существенное уменьшение потребляемой пищи после операции, что является одним из предметов активных обсуждений на форумах для пациентов перенесших бариатрическую операцию.

Бариатрическая операция это панацея — после операции пациент худеет без усилий и обязательно получит идеальный результат

Существуют заблуждения и в противоположную сторону, связанные с завышенными ожиданиями от бариатрической хирургии. Данное представление связано с ложным представлением о том, что операция решит все проблемы пациента, и в дальнейшем ему не надо прилагать никаких усилий. Это не так.

Операция это всего лишь вновь созданные анатомические условия для восстановления и нормализации уже нарушенного функционирования, для пациента — начало нового и не всегда непростого пути.

Каждому пациенту, который задумывается о выполнении бариатрической операции необходимо знать, что на сегодняшний день 10-20% пациентов возвращают значительную массу тела в отдаленном периоде. Большая часть этих пациентов те, кто не наблюдался в отдаленном периоде у диетолога или бариатрического хирурга.

Каждому, кто задумывается о выполнении бариатрической операции необходимо понимать, что после операции должна произойти модификация всего образа жизни, соблюдение надлежащего пищевого поведения и диетических рекомендаций, обеспечение должного уровня физической активности и конечно, обязательное наблюдение врача.


Материал подготовил ведущий научный сотрудник НИЛ хирургической коррекции метаболических нарушений, врач-хирург ФГБУ «СЗФМИЦ им акад. В.А. Алмазова»

Корнюшин Олег Викторович

Комментарии:

Yeva 28 Aug, 2016
Олег! Впервые читаю такую глубокую, подробную, понятную статью о бариатрических операциях.
Спасибо большое!
Олег Корнюшин 29 Aug, 2016
Тамара большое спасибо!
Игорь Юрьевич 27 Oct, 2016
Олег, а что Вы можете сказать об исследованиях ученых из университета Ньюкасла? Они тоже отметили взаимосвязь между хирургическими методами лечения ожирения и последующей компенсацией СД2.
О результатах их исследований я уже сообщал в своём блоге, - https://moidiabet.ru/blog/pote…
Олег Корнюшин 19 Nov, 2016
Игорь Юрьевич, спасибо за вопрос и прошу прощения за поздний ответ.
Исследование интересное, к сожалению в ссылке только обзор статьи, по которой непонятно, какой вид бариатрической операции был выполнен и как оценивали полученные результаты.
В целом исследование подтверждает эффективность бариатрической хирургии, после которой происходит снижение количество жировой ткани в том числе и висцеральной (внутри брюшной полости), в том числе и в поджелудочной железе.
Я сомневаюсь, что есть способы изолированного уменьшения жировой ткани в поджелудочной железе. В исследовании показан один из механизмов реализации эффектов бариатрической хирургии. На самом деле их несколько - ограничение поступления питательных веществ, создание эндогенного депо гормонов желудочно-кишечного тракта, стимулирующих продукцию инсулина, изменение микрофлоры и рециркуляции желчных кислот, каждый из которых вносит свой вклад.
Поскольку операции разные, перспективы вижу в изучении механизмов и подбор того вида операции, метаболические которой наиболее подходят к данному пациенту. Своего рода индивидуальный, персонализированный подход.