129 дней, 20 часов, 53 минуты

До всемирного дня диабета!

Владимир Михайлович Дильман – теоретик и практик медицины (к 90-летию со дня рождения)

Владимир Михайлович Дильман – известнейший отечественный эндокринолог и геронтолог, онкоэндокринолог, чье имя прочно вошло в историю медицинской науки. Об этом особенно уместно вспомнить накануне 90-летнего юбилея Владимира Михайловича, до которого ему, увы, не было суждено дожить. Он скончался далеко не в преклонном возрасте (на 69-м году жизни, 21 мая 1994 г.), но за ним, как представляется, тянется шлейф неувядаемого интереса людей, с которыми он встречался, и тех, кто знали или знают его только по книгам. Это объясняется в значительной степени своеобразным, интегральным подходом В.М. Дильмана к проблемам медицины, к пониманию природы и причин развития основных неинфекционных заболеваний человека, а также теми следствиями, которые вытекали из развивавшихся им воззрений и продолжают привлекать многих вплоть до настоящего времени.

Если условно разделить то, что сделано В.М. Дильманом, на «теорию» и «практику», то, прежде всего, следует отметить, что взгляды Владимира Михайловича в немалой степени формировались благодаря научным традициям, сложившимся в стенах 1-го Ленинградского медицинского института и, в частности, в школе и клинике, возглавлявшейся профессором Георгием Федоровичем Лангом.

Школа Г.Ф. Ланга в качестве одного из своих ответвлений сформировала эндокринологическое направление, которое достаточно долго курировал академик Василий Гаврилович Баранов, бывший руководителем кандидатской диссертации Владимира Михайловича. Эта диссертация 1955 г., озаглавленная «Материалы о происхождении климакса и роли возрастной перестройки в нарастании артериального давления, холестерина крови и веса тела» и по своему названию напоминавшая, скорее, прикладное, чем теоретическое, исследование, заложила начало той концепции, которой Владимир Михайлович уделял огромное внимание на протяжении всей жизни. В более кратком и, в то же время, в более определенном и четком виде основные его идеи того времени были изложены в работе «О возрастном повышении деятельности некоторых гипоталамических центров» (Труды Института физиологии им. акад. И.П. Павлова, 1958 г).

О чем же шла речь?

О том, что позднее стало обозначаться как элевационный механизм старения, указывало на примат в развитии возрастной патологии человека «центральных механизмов», прежде всего, гипоталамуса, и привело к представлениям о факторах, определяющих развитие и функционирование основных гомеостатических систем человеческого организма. Среди первых, а, скорее, и самым первым Владимир Михайлович предсказал то, что стало краеугольным камнем современных теорий происхождения многих хронических возраст-ассоциированных заболеваний, подчеркнув инспирирующую роль повышения гипоталамического порога чувствительности к ингибирующему действию периферических гормонов в возникновении упомянутых болезней, то есть, по сути, о значимости нарастания резистентности «центров» к влиянию этих гормонов по мере старения.

Отталкиваясь от исходных теоретических построений и продолжая совершенствовать их в дальнейшем, В.М. Дильман вошел в науку как автор онтогенетической модели развития и старения. Он сформулировал закон отклонения гомеостаза, в соответствии с которым происходит трансформация программы развития организма в механизм «главных» болезней человека, и разработал представления о синдроме канкрофилии (механизме предрасположенности к возникновению злокачественных опухолей).

Важным элементом идей, предложенных и разрабатываемых В.М. Дильманом, было формирование положения о существовании метаболической иммунодепрессии, что особенно активно развивалось в его лаборатории с конца 70-х годов прошлого столетия. Этот термин был предложен для обозначения такого состояния организма, при котором клеточный иммунитет подавлен в результате комплекса метаболических изменений, постепенно развивающихся с возрастом, и, следовательно, подобное состояние могло поддаваться хотя бы частичному изживанию.

Действительно, использование гиполипидемического препарата клофибрата и/или антидиабетических бигуанидов метформина и фенформина для нормализации таких метаболических нарушений приводило, по данным сотрудников В.М. Дильмана, к улучшению у пациентов результатов кожных иммунологических тестов и к усилению пролиферативного ответа лимфоцитов (реакции бласттрансформации) на фитогемагглютинин, а также к ряду иных положительных сдвигов. Анализ современной литературы о влиянии жирных кислот, липопротеидов, холестерина и гипергликемии на активность иммунокомпетентных клеток и о механизмах действия гиполипидемических средств и бигуанидов на организм подтверждает вывод о том, что метаболические факторы, действие которых ослабляется перечисленными выше препаратами, в состоянии нарушать функции иммунной системы, а нивелирование (ослабление) действия этих факторов под влиянием упомянутых средств (в частности, антидиабетических бигуанидов) может, по крайней мере, в части случаев замедлять развитие возрастной патологии, включая онкологическую заболеваемость.

Справедливость такого взгляда, помимо публикаций, вышедших из лаборатории В.М.Дильмана, которые ныне (хотя и не всегда) достаточно активно цитируются, подтверждает работа в февральском (за 2015 г.) выпуске известного журнала Proceedings of National Academy of Sciences (US), продемонстрировавшая опосредованный через иммунитет противоопухолевый эффект метформина.

Говоря о только что упомянутых метаболических факторах, необходимо отметить, что Владимир Михайлович был и одним из первых исследователей, обратившим внимание на то, что комплекс нарушений, ассоциированных с избыточной массой тела, нарушенной толерантностью к глюкозе, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, гиперлипидемией и т.д. (то есть, собственно, того, что сейчас принято относить к проявлениям метаболического синдрома, а он, в одном из вариантов и, возможно, под влиянием более чем 30-летней работы в онкологическом институте, называл уже упоминавшимся синдромом канкрофилии), – есть та платформа, на которой формируются условия для развития проявлений и некоторых форм кардиоваскулярной патологии, и других летальных заболеваний, включая злокачественные новообразования.

Как ныне признается (и это не отрицалось В.М. Дильма-ном), противодействие распространению диабета и ожирения должно быть частью комплекса мер, направленных на предупреждение и устранение хронических неинфекционных заболеваний, вне зависимости от того, объясняется ли их возникновение образом жизни, генетическими факторами или теми механизмами, которые составляют основу онтогенетической программы развития и возрастной патологии и тесно смыкаются с состоянием эндокринной системы и обмена веществ.

В этом отношении отстаивание В.М. Дильманом представления о трех основных гомеостатах (энергетическом, репродуктивном и адаптационном) и о так называемых «нормальных» болезнях, закономерно следующих из связанных со старением нарушений этих гомеостатических систем, позволило не только предложить новую терминологию (например, помимо уже упоминавшейся, можно назвать: гиперадаптоз, болезни компенсации, гипоталамический порог, пре-предиабет и др.), но и внести очень большой вклад в то, чтобы многие заболевания второй половины жизни выглядели не как разобщенные нозологические единицы, а как следствие сходных и нередко универсальных патогенетических механизмов. По формальным признакам, В.М.Дильман, благодаря этому, «оставил не у дел» многих исследователей, но еще большему их числу он дал толчок и стимул к творческой работе в указанном направлении.

С практической точки зрения, среди важных моментов следует отметить установку В.М. Дильмана на необходимость разграничения понятий о возрастной, идеальной и оптимальной норме, введение в обращение и реальное использование вместе с сотрудниками метаболической реабилитации онкологических больных (включающей активное и длительное применение у них бигуанидов даже в случае отсутствия признаков явного сахарного диабета), отстаивание принципов превентивной медицины, базирующееся на учете собственных и близких к реальности теоретических построений. В кругах практикующих врачей проф. Дильман были известен и как эндокринолог хороСахарный диабет шей школы, и широкого кругозора, часто использующий инновационные для своего времени терапевтические подходы.

Владимир Михайлович был человеком широкой научной эрудиции, что в тот период достигалось – при отсутствии Pubmed и аналогов! – помимо таланта и любви к науке, постоянным многочасовым трудом. По выходным дням, его, как правило, можно было видеть в одной из двух крупнейших научных библиотек города, а отсутствие В.М.Дильмана на облюбованном «рабочем месте» было событием экстраординарным. При этом, несмотря на постоянную занятость в лаборатории и клинике, он находил время для интереса к литературе, в первую очередь, к поэзии и нередко цитировал большие куски из своего любимого Ф. Тютчева.

Применительно к Владимиру Михайловичу уже приходилось говорить о том, что в настоящих ученых в первую очередь ценится оригинальность и масштабность идей, а также способность рассказать о своих научных взглядах так, чтобы этому поверили и профессионалы, и дилетанты-любители. Этими свойствами в высшей степени и обладал Владимир Михайлович.

Будучи не только глубоким исследователем, но и популяризатором медицинской науки, он оставил после себя не только собственную научную школу, но и многочисленные статьи и монографии. В этом плане в качестве серьезных вех в его научном творчестве следует назвать такие труды, как «Старение, климакс и рак» (Л:, Медицина, 1968 г.) и заключающую его «книгоиздательскую деятельность» Development, aging and disease. A new rationale for an intervention strategy (Harwood Academic Publishers, USA, 1994 г.). Однако в особенности хотелось бы отметить «Большие биологические часы» (М:, Знание, 1981 г.; 2-й выпуск в 1986 г.) и «Четыре модели медицины» (Л:, Медицина, 1987 г.).

Первая из них, являющаяся научно-популярной, доходчивым и, одновременно, высокоаналитическим языком уводила читателя в мир эндокринологии как интегральной дисциплины, «обеспечивающей» физиологию человеческого организма и «незаметный» (шажок за шажком, по В.М. Дильману) переход к патологии. Вторая же, представляющая собой обобщения и анализ еще более высокой пробы, пожалуй, должна быть проработана любым уважающим себя эндокринологом, причем, не только с целью согласия, но и, не исключено, спора (естественно, заочного) с автором.

Несомненно, что и первое знакомство с этими работами, и возвращение к ним еще в течение длительного времени, да и с самой научной биографией Владимира Михайловича Дильмана, будет не только источником полезной, а в чем-то и непреходящей информации, но и стимулом к самостоятельным исследованиям как для подрастающего поколения, так и для умудренных опытом специалистов в различных областях медицинской науки и практики, в том числе и таких, как эндокринология и диабетология.

Берштейн Лев Михайлович, © Сахарный диабет, 2015

д.м.н., проф., руководитель лаборатории онкоэндокринологии ФГБУ НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

E-mail: levmb@endocrin.spb.ru