Диаопыт: Индивидуальный подход к каждому пациенту

Но вначале давайте познакомимся с объявленными недавно результатами широкомасштабного исследования, в котором приняли участие 8 тысяч российских пациентов с СД 2 типа. Причём это были самые обычные пациенты, взятые, так сказать, «из гущи жизни», включённые в программу без каких­либо критериев ограничения. 

Как же обстояли у них дела с компенсацией диабета? 

Хороший показатель гликированного гемоглобина (HbA1c), равный или менее 7%, был отмечен у 36% всего контингента пациентов; более 7%, но менее 8% (скажем так — «пограничный» показатель) — зафиксировано у 25% пациентов; свыше 8%, то есть декомпенсация, — у 39% пациентов. 

Приведя эти цифры, д.м.н., профессор Марина Шестакова, возглавляющая Институт диабета ЭНЦ, обратила внимание на следующий тревожный факт. Дело в том, что в том сегменте, где HbA1c ≥ 8% (а там могли быть показатели, например, от 9 до 14% и более), одна треть (!) врачей не меняла терапию своим больным. То есть очевидна необходимость создания и применения единых национальных алгоритмов лечения СД 2 типа, основанных на доказательной медицине. 

Сейчас наши эндокринологи пользуются базовыми рекомендациями зарубежных ассоциаций — ADA¬EASD (2009 г.), но к ним есть ряд серьёзных замечаний. 

Прежде всего, в них отсутствует персонифицированный подход к терапии пациентов (не обозначены индивидуальные цели лечения); не учитывается исходный уровень контроля углеводного обмена при назначении стартовой терапии; ограничен выбор сахароснижающих препаратов в «дебюте» СД 2 типа; предлагается высокий темп интенсификации терапии; наконец, — что очень важно, не определено место инновационных препаратов инкретинового ряда. 

В связи с этим совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов разработал проект Консенсуса по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа, который сейчас обсуждается медицинской общественностью. Главный акцент в нём сделан на индивидуальный подход к лечению пациентов. При этом приоритетом в выборе терапевтических средств должна стать эффективность сахароснижающего действия препаратов при их безопасности для пациентов (как краткосрочной, так и отдалённой). 

По мнению экспертов, эти параметры являются гораздо более важными, чем стоимость препарата или длительность его использования в клинической практике. Как известно, наибольшая часть расходов на терапию больных СД связана не с лекарственным обеспечением, а с лечением поздних осложнений СД и сердечно¬сосудистых заболеваний, возникающих вследствие такого распространённого побочного явления терапии СД, как гипогликемия. 

В проекте Консенсуса предложены индивидуальные целевые значения контроля гликемии по уровню гликированногого гемоглобина. Причём диапазон этих значений — в зависимости от возраста пациента, наличия или отсутствия у него осложнений СД и риска возникновения тяжёлых гипогликемий — изменяется уже от 6,5% до 8%. 

В этом документе приводится также детально разработанная стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c: 6,5— 7,5% (3 этапа); 7,6 — 9,0% (3 этапа); более 9% (3 этапа). Решение о переходе к каждому последующему этапу, при недостаточной эффективности терапии, должно приниматься не позднее, чем через 6 месяцев лечения. 

Уже на старте лечения препаратами первого ряда названы не только метформин, как это было ранее, но и новые группы препаратов из класса инкретинов — ингибиторы ДПП¬4 и агонисты рецепторов ГПП¬1 (при выраженном ожирении). При интенсификации терапии «наиболее рациональными комбинациями» названы метформин + иДПП-4, метформин + аГПП-1, метформин + СМ или глинид (при гликированном гемоглобине выше 7.5% для минимизации риска гипогликемий). 

Новые методы лечения, особенно нацеленные на основные патогенетические механизмы развития СД 2 типа, заключила профессор Шестакова, обеспечивают значительно лучшее соотношение риск/преимущество в управлении этим заболеванием, что коренным образом улучшает прогноз у пациентов. 

Как вытекает из решения Совета экспертов РАЭ, индивидуальный подход к больному и, соответственно, определение индивидуального целевого уровня HbA1c, напомнил д.м.н., профессор Гагик Галстян (ЭНЦ), должны стать основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. 

Итак, для каждого пациента устанавливается свой целевой уровень HbA1c, который зависит от его возраста или ожидаемой продолжительности жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий. На выбор индивидуальных целей лечения могут влиять и такие факторы, как мотивация больного, его приверженность к лечению, уровень образования, использование других лекарственных средств. 

В терапии диабета нет и не может быть универсальных, подходящих для всех, рецептов. Доказано, например, что сердечно-сосудистые осложнения и смертельный исход более часто встречаются у пациентов с гипогликемическими эпизодами (особенно тяжёлыми гипогликемиями). 

Вместе с тем риски интенсивной сахароснижающей терапии, имеющей целью предупредить развитие осложнений СД, могут превысить ожидаемую пользу по мере увеличения длительности диабета, возраста пациента и наличия уже имеющихся сосудистых нарушений. Как показали результаты исследования ACCORD (его даже пришлось остановить!), чрезмерно быстрое или агрессивное регулирование терапии связано с повышенным риском развития гипогликемий и смертности от сердечно-сосудистых причин. 

Параллельно с относительными понятиями «молодой», «средний» и «пожилой» возраст существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить предполагаемое общее состояние пациента и вероятность развития у него сосудистых осложнений. 

У пациентов молодого и среднего возраста с высокой ОПЖ в проекте Консенсуса предлагается достижение более строгих целей контроля гликемии для предупреждения микро­ и макрососудистых осложнений диабета. У пациентов с ОПЖ менее 5 лет цели гликемического контроля могут быть менее строгими, поскольку прогноз их жизни, как правило, определяется другой патологией (например, онкологическим заболеванием). 

Риск тяжёлой гипогликемии резко ограничивает возможность строгого контроля гликемии, поскольку влечёт за собой вероятность сердечно¬сосудистых событий. В группу риска тяжёлой гипогликемии входят пациенты: пожилые, с длительным течением СД, с нарушенным распознаванием гипогликемии; со сниженной функцией почек и печени, получающие бета-блокаторы. Приоритет в этой ситуации должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий. 

Особого внимания, естественно, требует группа высокого риска, куда входят пациенты с длительностью СД более 10 лет, с выраженной макрососудистой патологией, отсутствием распознавания гипогликемий, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни или серьёзными сопутствующими заболеваниями. 

Почему хорошо, когда есть выбор сахароснижающих средств? — задаёт вопрос докладчик и сам отвечает: потому что тот же метформин — препарат первого выбора, но монотерапия метформином эффективна лишь у 25¬30% больных, а что делать остальным 70%? К тому же монотерапия — это короткий фрагмент в жизни пациентов с СД 2 типа, а затем на смену ей приходит комбинированная терапия. 

Есть все основания сказать, что практикующие врачи уже во многих странах мира осознали достоинства и богатые возможности использования ингибиторов ДПП¬4. Это проявляется как на старте лечения СД, в частности, в группе пациентов, имеющих непереносимость или побочные эффекты при применении метформина, так и на этапах комбинированной терапии — при сочетании вилдаглиптина с метформином или другими сахароснижающими средствами. 

Доказано, что у пациентов, получавших вилдаглиптин + метформин, отмечался отличный сахароснижающий эффект, при этом без увеличения массы тела и с минимальным (в 10 раз меньшим, чем при использовании сульфонилмочевины) риском гипогликемий и полным отсутствием тяжёлых гипогликемий. На фоне такой комбинации меньше перепадов гликемии в течение суток в сравнении, например, с сочетанием ситаглиптина и метформина. 

Таким образом, подчеркнул профессор Галстян, препараты Галвус® и Галвус Мет®, с уже доказанной эффективностью у разных групп больных СД 2 типа (особенно у пожилых, пациентов с сопутствующими заболеваниями, пациентов групп сердечно-сосудистого риска) могут являться препаратами первого выбора с хорошим профилем безопасности и переносимости. 

С сентября 2010 года в Москве проводится наблюдательная программа по использованию препарата Галвус Мет® в реальной клинической практике, рассчитанная на год. В ней задействованы 200 врачей из 75 поликлиник и 3200 пациентов с СД 2 типа. Контроль осуществляется через каждые 3 месяца. Результаты первого этапа программы доложил д.м.н., профессор Михаил Анциферов, главный эндокринолог Департамента здравоохранения города Москвы. 

Для анализа было отобрано 170 карт пациентов, из них — треть мужчин, две трети — женщины, средний возраст 55,7 ± 8 лет. Это пациенты, имеющие в основном 1 степень ожирения и изначальный показатель гликированного гемоглобина — HbА1c = 7,7 ± 0,8%. То есть это больные, находившиеся в декомпенсации углеводного обмена, имевшие в большинстве своём мягкую артериальную гипертензию и нуждавшиеся в интенсификации проводимой терапии (принимали: часть — метформин, часть — сульфонилмочевину, часть — комбинацию метформина и СМ, часть — глитазон). 

Был проведен промежуточный анализ терапии препаратом Галвус Мет® 50/1000 мг 2 раза в сутки в сравнении с предшествующей пероральной сахароснижающей терапией у пациентов с СД 2 типа. Всего за 3 месяца терапии было достигнуто достоверное снижение уровня HbA1c в среднем на 0,7% (с 7,7% до 7,0% — «идеальный вариант», как прокомментировал Михаил Борисович), снижение гликемии натощак — почти на 2 ммоль/л, тенденцию к снижению массы тела (на 2¬3 кг) и артериального давления. Терапия препаратом Галвус Мет® оказалась эффективной, безопасной и хорошо переносимой. Частота гипогликемий у участников программы стала через 3 месяца минимальной. 

А вот как за прошедшие 3 месяца изменилось соотношение пациентов: 

с хорошей компенсацией диабета (HbA1c равен или менее 7%) их число возросло в 5 раз и составило половину всех пациентов; 

с уровнем HbA1c более 7%, но менее 8% — снизилось с 62% до 35% всех пациентов; 

с уровнем HbA1c выше 8% — снизилось с 27% до 15% всех пациентов («Так что есть ещё над чем работать!» — резюмировал докладчик). 

Итак, уже на первом этапе данной наблюдательной программы убедительно доказана эффективность препарата Галвус Мет® в условиях реальной клинической практики, заключил профессор Анциферов. Сегодня у больных СД 2 типа есть реальная возможность достичь лучшей компенсации заболевания, защитить себя от осложнений СД. 

 

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости