293 дней, 21 часов, 38 минуты

До всемирного дня диабета!

ИНТЕНСИВНЫЙ КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ. ВРЕД И ПОЛЬЗА

Эти данные были опубликованы онлайн 6 июня 2016г. в журнале JAMA Internal Medicine группой исследователей из клиники Мейо. Как комментируют авторы публикации, очень важно, чтобы и врачи, и пациенты осознали, что высокое качество ведения пациента с диабетом должно заключаться не только в предотвращении гипергликемии, но и в профилактики гипогликемии. Нам следует держать в голове потенциальные риски интенсивного лечения и гипогликемических эпизодов, особенно в ситуациях, когда польза от низкого уровня HbA1c маловероятна, например, при ограниченной ожидаемой продолжительности жизни или множественных сопутствующих заболеваниях.
 
В базу данных этого ретроспективного анализа вошли более 30 000 взрослых с сахарным диабетом 2 типа, уровнем HbA1c менее 7% без применения инсулина и отсутствием эпизодов тяжелой гипо- или гипергликемии в предшествующие 12 месяцев. Почти 4000 пациентов были в возрасте 75 лет и старше и/или имели серьезные сопутствующие заболевания. В течение 2-хлетнего периода 19% этой подгруппы с «высокой степенью клинической сложности» получало интенсивную сахароснижающую терапию. И в этих случаях риск тяжелой гипогликемии, которая требовала медицинского вмешательства, составлял 3%, а у столь же сложных с клинической точки зрения пациентов, которые не получали интенсивного лечения – всего 1,7%. Таким образом, тяжелая гипогликемия встречалась нередко даже у тех пациентов, которые не получали инсулин и не имели тяжелых гипогликемических эпизодов в анамнезе.
 
В этой работе исследователи использовали данные за 2001–2011гг. по взрослым пациентам с сахарным диабетом, которые входили в административную базу данных медицинского страхования, охватывающую более чем 100 миллионов жителей Соединенных Штатов, получавших медицинскую помощь по программе Medicare Advantage или в рамках частного медицинского страхования. Как уже говорилось выше, критерием включения были также уровни HbA1c ниже 7% в течение 2 лет. После исключения пациентов, которые в предшествующие 12 месяцев перенесли тяжелые гипогликемические эпизоды, а также тех, кому в предшествующие 120 дней назначался инсулин, и пациентов с 1 типом сахарного диабета, гестационным диабетом или отсутствующими данными, в окончательный анализ вошли 31 542 пациента.
 
Высокая клиническая сложность определялась как возраст 75 лет и старше или значительное бремя сопутствующих заболеваний, которым считалось наличие терминальной стадии почечной недостаточности, деменции или трех и более серьезных хронических заболеваний. К этой категории было отнесено в общей сложности 12,4% от всей популяции (3910 пациентов).
 
Под «интенсивной сахароснижающей терапией» понимали случаи присоединения любых препаратов лицам с исходными уровнями HbA1c 5,6% и ниже, исходного использования двух и более препаратов или добавление еще одного препарата в ходе наблюдения у лиц с исходным диапазоном HbA1c 5,7-6,4%, или добавление двух и более препаратов или инсулина у пациентов с исходным HbA1c 6,5-6,9%. Все схемы лечения, которые не соответствовали критериям «интенсивных», считались стандартным лечением.
 
В общей популяции исследования интенсивную терапию получали 8048 пациентов (25,5%), в том числе 7317 человек (26,5%) с низкой клинической сложностью и 731 пациент (18,7%), который соответствовал критериям высокой клинической сложности. 
 
Примечательно, что 76% интенсивно лечившихся пациентов не были переведены на менее интенсивные схемы после получения низких значений HbA1c. Приблизительно у трех четвертей пациентов и в группе с низкой, и в группе с высокой клинической сложностью лечение продолжалось по исходным интенсивным схемам.
 
Корректированная по уровню риска вероятность интенсивного лечения составляла 25,7% у пациентов с низкой клинической сложностью и 20,8% у лиц с высокой клинической сложностью (P < 0,001 для абсолютного различия). Пациенты с высокой клинической сложностью имели достоверно более низкую вероятность интенсивного лечения, чем у более легких категорий пациентов (отношение шансов [ОШ], 0,76).
 
Общая некорректированная частота тяжелых гипогликемических эпизодов за два года (гипогликемия считалась тяжелой, если она требовала амбулаторной помощи, госпитализации или обращения в службы неотложной помощи) составила 1,4%. Тяжелая гипогликемия встречалась достоверно чаще у пациентов с высокой клинической сложностью по сравнению с более легкими категориями (2,9% и 1,2%, соответственно, P <0,001). У пациентов с низкой клинической сложностью корректированная по уровню риска вероятность тяжелой гипогликемии при интенсивном лечении не увеличивалась (1,02% при стандартном лечении и 1,30% при интенсивной терапии). Напротив, у пациентов из более сложных клинических категорий корректированная по уровню риска вероятность тяжелой гипогликемии достоверно увеличивалась от 1,74% при стандартном лечении до 3,04% при интенсивном лечении. 
 
Риск тяжелой гипогликемии достоверно увеличивался на фоне препаратов из класса производных сульфонилмочевины и глинидов (ОШ, 2.19). Тем не менее, при проведении анализа чувствительности с исключением пациентов, которые получали эти препараты, общие результаты остались неизменными, хотя число участников стало очень небольшим. Авторы говорят, что вероятно, более новые противодиабетические препараты применяются менее осмотрительно, так как считается, что они не вызывают гипогликемию. Тем не менее, эти новые данные показывают, что эти средства также могут вызывать гипогликемические осложнения у пациентов из клинически сложных категорий. Исследователи призывают врачей расспрашивать о симптомах гипогликемии всех пациентов, которые получают любые противодиабетические препараты, а не только инсулин или производные сульфонилмочевины.
 
Примечательно также, что у тех пациентов, лечение которых осуществляли эндокринологи, риск гипогликемии был также достоверно повышен (ОШ, 1,65), даже после учета уровня HbA1c и применяемых препаратов.
 
Эти результаты заставляют обратить внимание на тот факт, что сейчас нет четких клинических рекомендаций о том, когда следует прекращать лечение или уменьшать его интенсивность у пациентов с хроническими состояниями, а врачи часто бывают не заинтересованы в этих мерах. По мнению авторов публикации и сопровождающей ее редакционной статьи, новой областью совершенствования качества оказываемой помощи должно стать умение балансировать между свойственным всем врачам стремлением агрессивно лечить тех пациентов, которые, скорее всего, выиграют от этого, и точным пониманием того, когда это лечение становится бесполезным или даже потенциально вредным, при этом также должно находиться место совместному принятию решения и уважению к взаимоотношениям врача и пациента. По сути, вся культура современного здравоохранения основана на принципе «больше значит лучше», и невыполнение определенных вмешательств автоматически становится индикатором более низкого качества помощи. Поэтому нам необходимы исследования, которые помогут более точно понимать, как и когда следует уменьшать интенсивность лечения, не нанося вреда пациенту.
 
В частности, в том же выпуске журнала JAMA Internal Medicine опубликована короткая заметка о небольшом исследовании, которое было проведено специалистами из Джослиновского центра диабета в Бостоне. В этой работе изучался подход к упрощению схемы инсулинотерапии у пожилых взрослых пациентов с диабетом 2 типа, который предполагал замену многократного введения инсулина перед приемами пищи на инъекцию инсулина гларгин один раз в сутки. Это привело к снижению частоты гипогликемии и связанного с заболеванием дистресса без ухудшения контроля гликемии. Этот последний факт – отсутствие увеличения гликированного гемоглобина – особенно обнадеживает, поскольку при рассмотрении возможности уменьшения интенсивности лечения возможность ухудшения контроля диабета часто вызывает опасения и врачей, и пациентов. 
 
В этом неконтролируемом интервенционном исследовании участвовали 65 взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа в возрасте 65 лет и старше, которые имели средний уровень HbA1c 7,7% на фоне инсулинотерапии, включающей две и более инъекции препарата в сутки (в среднем 3,7 инъекции), и у которых по данным непрерывного мониторинга уровня глюкозы в последние 5 дней наблюдалась гипогликемия. 
 
Как уже говорилось выше, введение инсулина перед едой было прекращено, и все пациенты были переведены на инсулин гларгин один раз в сутки, к которому по необходимости присоединялись неинсулиновые препараты. Через 5 и через 8 месяцев лечения по новой схеме у участников снизилась продолжительностью гипогликемии (P <0,001) при отсутствии существенных изменений со стороны гликированного гемоглобина. На самом деле, этот показатель даже несколько улучшился у пациентов с исходным уровнем HbA1c в диапазоне 8-9% (P < 0,001) и выше 9% (P = 0,03), в то время как в подгруппе с исходным HbA1c ниже 7% он немного ухудшился (P =0,03), а у лиц с уровнями HbA1c между 7% и 8% остался неизменным (P = 0,80). Показатели связанного с сахарным диабетом дистресса через 5 месяцев улучшились, а через 8 месяцев также оставались низкими (P <0,001). Разумеется, это маленькое и неконтролируемое исследование, данные которого следует считать предварительными, однако его авторы, равно как и редколлегия журнала, считают, что оно должно привлечь внимание к необходимости более крупных и методологически совершенных исследований по поиску оптимальных режимов инсулинотерапии, которые будут более безопасны с точки зрения гипогликемии и менее обременительны для пациентов.
 
В опубликованной в том же номере JAMA Internal Medicine редакционной статье описаны четыре основных причины того, почему врачи редко уменьшают интенсивность лечения даже в тех случаях, когда это явно показано. Во-первых, этот вопрос мало изучался в клинических исследованиях, так что научно обоснованные данные о том, когда именно надо остановиться, для большинства медицинских вмешательств просто отсутствуют. Во-вторых, и врачи, и пациенты могут подозревать, что за рекомендациями прекратить лечение может стоять желание сократить затраты. Третья причина, которая выглядит наименее благородно, заключается в том, что врачи могут опасаться ухудшения формальных показателей результативности своей работы в отчетности. Наконец, в-четвертых, обсуждению возможности прекратить уже начатое лечение или вмешательство или уменьшить его интенсивность может мешать нехватка времени и отсутствие эффективных инструментов для помощи при принятии решения.
 
Авторы редакционной статьи пишут и о том, что в тех случаях, когда существующие клинические рекомендации не оговаривают пределов, до которых данные о пользе лечения можно распространить на всю популяцию пациентов, по умолчанию в клинической практике и фармацевтическом маркетинге складывается ситуация, когда при отсутствии четкого доказательства вреда все потенциальные плюсы вмешательства считаются применимыми ко всем клиническим категориям. 
 
Наконец, еще одним возможным фактором может оказаться дискомфорт, который ощущают врачи при необходимости сказать пациенту о том, что более интенсивное лечение может не принести ему никаких преимуществ. Ведь эти разговоры нередко оказываются связаны с ситуациями, когда пациенту надо сказать о том, что его ожидаемая продолжительность жизни ограничена. Некоторые пациенты могут также трактовать такую информацию как свидетельство того, что они по каким-то причинам «не заслуживают», с точки зрения врача, высококачественной помощи.
 
Авторы редакционной статьи обращаются также к регулирующим органам, которые должны проявлять большую гибкость и не уравнивать во всех случаях низкие уровни HbA1c с высоким качеством помощи. Высококачественная помощь должна быть и эффективной, и безопасной, так что используемые параметры качества должны быть также чувствительны к избыточному лечению и гипогликемии. Если врачей оценивать и стимулировать финансово на основании того, насколько низких уровней гликированного гемоглобина достигли их пациенты, как это происходит сейчас, всегда будет сохраняться неизбежная возможность того, что медицинские работники будут стремиться к максимально низкому HbA1c ценой возможного риска для пациента.