230 дней, 12 часов, 48 минуты

До всемирного дня диабета!

Обновлен консенсус Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению диабета (EASD) по лечению сахарного диабета 2 типа

Наиболее существенными изменениями, внесенными в алгоритм, являются рекомендации по отказу от назначения росиглитазона; а также разделение алгоритмов на основной, в качестве второго шага включающий добавление к метформину сульфонилмочевины или инсулина; и альтернативный, включающий в качестве второго шага применение экзенатида или пиоглитазона. Альтернативный вариант рекомендован к использованию «в отдельных случаях».

Основными принципами, предложенными в консенсусном заявлении для управления гликемией, являются следующие (наиболее значимые изменения выделены жирным):

• Если ранее лечение впервые выявленного сахарного диабета 2 типа обычно начиналось с нелекарственных методов, предлагаемый сейчас подход включает модификацию образа жизни и назначение метформина

• Важнейшей терапевтической целью при ведении сахарного диабета 2 типа является достижение значений гликемии, близких к нормальным (HbA1c < 7.0%).

• Если с помощью терапии первой линии не удается достичь или поддерживать целевые уровни гликемии, другие классы препаратов или режимы терапии должны быть добавлены без промедления

• Пациентам, у которых вышеперечисленное не привело к достижению терапевтических целей, рекомендуется раннее назначение инсулинотерапии.

Для большинства пациентов предлагается т.н. 1-й вариант алгоритма, который включает мероприятия с наиболее доказанной эффективностью и наилучшим соотношением «цена/эффект».

Первым шагом в этом варианте является изменение образа жизни и назначение метформина (эффективен, не влияет на массу тела, не вызывает гипогликемий, хорошо переносится и относительно дешев). Изменение образа жизни проводится с целью улучшения гликемии, артериального давления, липидного профиля; а также с целью снижения массы тела или, по меньшей мере, отсутствия ее прибавки. При хорошей переносимости метформин титруют до максимально эффективной дозы в течение 1-2 месяцев.

Шаг 2 – добавление другого препарата, которым могут быть препараты сульфонилмочевины или инсулин. Решение о добавлении второго препарата должно быть принято в течение 2-3 месяцев от начала терапии, или же в любое время, если не удается достичь целевого уровня HbA1c, или в случае плохой переносимости метформина / наличия противопоказаний к его назначению. Для пациентов с уровнем HbA1c более 8.5%, а также для пациентов с симптомами гипергликемии, предпочтительно назначение инсулина (обычно длительного или средней продолжительности действия).

Шаг 3 включает дальнейшую коррекцию лечения в виде начала либо интенсификации инсулинотерапии, которая может включать инсулин короткого или ультракороткого действия для контроля постпрандиальной гликемии.

Секретагоги инсулина (препараты сульфонилмочевины или глиниды) на этом этапе отменяются, либо их доза постепенно уменьшается вплоть до отмены.

2-й вариант лечения содержит рекомендации по применению менее изученных препаратов, которые могут иметь преимущество в некоторых ситуациях, например у пациентов, работающих на опасных работах, что делает очень нежелательным возникновение гипогликемий. У таких пациентов в качестве второго шага может рассматриваться назначение экзенатида или пиоглитазона, однако росиглитазон применять не рекомендуется.

Пациентам, имеющим уровень гликированного гемоглобина близкий к целевому (< 8.0%), которым необходимо снизить вес, может быть назначен экзенатид. Если эти вмешательства не позволяют достичь целевого уровня гликированного гемоглобина, либо плохо переносятся пациентом, эффект может иметь добавление препарата сульфонилмочевины; либо второй вариант алгоритма должен быть прекращен, а к лечению добавлен базальный инсулин.

Несмотря на то, что агонисты амилина, ингибиторы альфа-глюкозидазы, глиниды и ингибиторы дипептидилпептидазы 4 не включены в список предпочтительных агентов, эти классы препаратов могут иметь преимущество у отдельных пациентов. По сравнению с препаратами, рекомендованными в 1 и 2 вариантах алгоритма, их сахароснижающая эффективность эквивалентна или ниже, они относительно дороги, а клинические данные по их применению ограничены.

Оригинал: Consensus Statement Updated on Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes

http://www.medscape.com/viewarticle/582391?src=mp&spon=22&uac=93362AT

Опубликован: Diabetes Care. 2008;31:1-11. Published online October 22, 2008.
Diabetologia. Published online October 22, 2008.