Профилактика СД 2 типа: лекарства или изменение образа жизни?

В результате бурной дискуссии, организованной на конгрессе EASD (Рим, сентябрь 2008) стороны пришли к выводу: для предотвращения СД 2 типа необходимо изменение образа жизни, а не прием лекарственных средств
(http://www.theheart.org/article/903409.do)
Heartwire 9.11.2008

Главное внимание для предотвращения возникновения СД 2 типа следует уделять изменению образа жизни, а не использованию лекарственных препаратов, – таким было заключение оживленной полемики на конгрессе Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) 2008 года.

В то время, как доктор Paul Zimmet рассказывал, что сахароснижающие препараты могут играть важную роль в предотвращении развития сахарного диабета, аудитория, словно по обычаям древнего Рима, дружно показала ему большой палец, направленный вниз, что означало не что иное как пожелание скормить оратора львам. После чего оба выступающих, как дань исторической параллели, назвали эти дебаты "состязанием гладиаторов".

Настаивая на изменении образа жизни, доктор Nick Wareham обратился к фундаментальной, философской проблеме лечения пациентов без явного заболевания фармацевтическими препаратами,  не имеющими доказательства их профилактического действия.

«Как врач, я знаю, что терапия лекарственными средствами очень эффективна в определенных случаях. Вопрос в том, эффективно ли лекарственное лечение пациентов, не имеющих заболевания», сказал Wareham.

Но его оппонент доктор Zimmet вспомнил консенсусные рекомендации АДА по нарушенной гликемии натощак и нарушению толерантности к глюкозе. В этом документе, помимо рекомендаций по изменению образа жизни, авторы выступают за применение метформина у части пациентов - при наличии общеизвестных сердечно-сосудистых факторов риска и с учетом возраста, веса, наследственности, артериальной гипертензии и липидного профиля. «Это говорит против точки зрения, что изменение образа жизни само по себе всегда достаточно эффективно», - указывает Zimmet

В действительности, цитируя исследование «ProACTIVE UK», в котором участвовал его оппонент, Zimmet обращал внимание на то, что собственные заключения доктора Wareham свидетельствуют: «Очень, очень тяжело добиться изменения образа жизни». В данном исследовании комплексные меры по изменению поведения  и образа жизни пациента не приносили дополнительного эффекта по сравнению с простым предоставлением пациенту листовки с рекомендациями по изменению образа жизни.

Продолжая вышесказанное, Zimmet показал фотографию людей, присутствующих на ежегодном собрании ADA, поднимающихся на эскалаторе, в то время как ступеньки идущей рядом лестницы остаются пустыми. «Если мы не можем заставить  людей, подталкивая их к изменению образа жизни, пользоваться лестницами, то у нас действительно серьезная проблема», - колко заметил он.

Доктор Zimmet обратил внимание на экологические, культурные, экономические и социально-политические аспекты, работающие против изменения образа жизни в развитых странах. «Я убежден, что вмешательство в образ жизни может работать, но, вероятнее всего, только на Алькатрасе, где вы можете посадить людей в тюрьму и затем неукоснительно контролировать их  режим питания и физических упражнений».

Главная цель предотвращения СД 2 типа, напомнил Zimmet,– это снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, но, как он указывает, «часы начинают тикать задолго до того момента, который мы называем началом диабета». Поэтому остается нерешенным вопрос, будет ли достаточно изменения лишь образа жизни для получения долгосрочного эффекта.  В 20-летнем исследовании «Da Qing» в Китае на 14-м году были выявлены достоверные различия между группой с изменением образа жизни и контролем, касавшиеся сердечно-сосудистой и общей смертности. Однако на 20-м году от начала исследования достоверных различий выявить не удалось.

Но, ссылаясь на то же исследование, доктор Wareham подчеркивал, что статистическая сила «Da Qing» была недостаточной для выявления различий на столь поздних сроках. Как бы то ни было, совокупность данных всецело свидетельствует о том, что даже если усилия по изменению образа жизни прекращены, их эффект гораздо более продолжителен, чем у лекарственных препаратов.

Наиболее важно то, что изменение образа жизни фактически влияет на коренную причину СД 2 типа, а не последствия. И оно не только снижает риск возникновения диабета, но и имеет дополнительные эффекты, включающие антропометрические, физиологические, метаболические, психологические, поведенческие, а также улучшение качества жизни.

Лекарства, напротив, могут действительно снизить риск возникновения диабета, но часто оказывают побочные эффекты, а в некоторых случаях могут мешать людям кардинально изменить их образ жизни.

На вопрос, имеет ли он какие-либо рекомендации для клиницистов, Wareham ответил, что проблема оздоровления населения требует радикальных изменений в политике здравоохранения – пункт, с которым оба «гладиатора» были согласны.

В своих заключительных высказываниях доктор Zimmet подчеркнул, что в будущем профилактическое направление генетики может оказаться полезным для определения индивидуумов, у которых будет возможным изменение образа жизни и тех, для кого более подходит медикаментозное лечение. Он также сделал акцент на необходимости контроля и других факторов риска – уровня липидов и артериального давления - посредством лекарственных средств, также как и стиля жизни – для предотвращения будущей болезни.

Wareham, в свою очередь, повторил, что «истинным решением» проблемы сахарного диабета 2 типа будет изменение здравоохранения. «До того, как мы возьмемся за медикаментозную терапию, я спрошу вас, делаете ли вы это, основываясь на доказательствах или на предположениях. А доказательство в поддержку изменения образа жизни существует. Оно может работать, и может иметь долгосрочный эффект». 

После дебатов председатель Edwin Gale объяснил, что поскольку фармакотерапия для предотвращения СД 2 типа еще не вошла в повседневную клиническую практику, эта тема вызывает большой интерес и обсуждается среди эндокринологов и диабетологов.

«Я думаю, оба выступающих согласятся с тем, что за длительный период необходимо изменить образ жизни всей популяции, а не только людей, относящихся к группе риска. Но нам нужны лучшие способы определения групп риска, чтобы как можно раньше вмешаться в их образ жизни».

Сегодня всем пациентам без симптомов заболевания проводят регулярный скрининг на сахарный диабет начиная с возраста 45 лет, но Dr Edwin Gale уверен, что данную процедуру будут начинать в более раннем возрасте, особенно у людей с наличием факторов риска СД 2 типа, такими как ожирение.

В заключение председатель сказал: «Лечение должно быть разным в зависимости от индивидуального риска пациента, и мы вынуждены искать более действенные способы для оценки риска у пациентов, которых мы собираемся лечить медикаментозно и чей образ жизни хотим изменить».

Источник: Диабет-Нет