Ответ М.В.Богомолова на дневники диабетика по Каналесу от 29 марта 2017 года

Далее рассчитываем завтрак. Считаем, какой реальный Кхе на 1 ХЕ инсулина был сделан. Было сделано 1,5 ед. короткого инсулина, съедено 1,06 ХЕ (как посчитали с точностью до сотых — это, конечно, большой вопрос). Получается, если мы делим 1,5 ед. на 1,06 ХЕ, получаем, что было сделано 1,4151 ед./ХЕ. Четыре знака после запятой мы сохраняем, чтобы минимизировать ошибки. При округлении дозы с точностью хотя бы до 0,5 ед., мы допустим минимальную ошибку.

Мы видим, что после завтрака прошли достаточно тяжёлые гипогликемии, то есть с резкими снижениями уровня сахара в крови. Мы не можем судить, было ли это связано с дозой длинного инсулина или дозой короткого, но мы уменьшили и длинный, и короткий, потому, что гипогликемии мы должны убрать в первую очередь. В иерархической системе применения правил для коррекции дозировок по дневникам самоконтроля в первую очередь мы всегда должны предотвратить возможность возникновения гипогликемии. Наиболее подробно это описано в предисловии книги Хорхе Каналеса «Виртуозная инсулинотерапия». Там всего один абзац посвящён тому, в какой иерархической последовательности расположены правила изменения дозы.

Из получившегося коэффициента 1,4151 мы вычитаем 25% и получаем, что на завтра, то есть на 29.03.2017, мы будем делать виртуальную дозу 1,0614 ед./ХЕ. Четыре знака после запятой не означает, что инсулин нужно каким-либо образом разводить. Если инсулин делается ручкой, что нежелательно, или лучше шприцем, то мы всегда округляем дозу в меньшую сторону с точностью до 0,5 ед. Но, для детей 0,5 ед. — это тоже много, мы должны с точностью хотя бы до 0,1 ХЕ рассчитывать приём пищи, который у нас происходит. Например, можно взвесить некоторое количество изюма на 1 ХЕ и посчитать количество изюминок, и, если там будет 30 изюминок на 1 ХЕ, то мы будем понимать, что одна изюминка — это 3% всего от 1 ХЕ и сможем с точностью хотя бы до 0,03 их рассчитывать. На завтрак мы сохраняем Кск = 0,05 ед. короткого инсулина на каждый ммоль/л превышения над 5,0. Потому что изначально мы приняли целевые пределы 5 — 7 ммоль/л, где 5 ммоль/л — это до еды, 7 ммоль/л — после еды. То есть на максимуме показаний. Так как данный пациент использует прибор «Либры», показывающий с достаточно частыми интервалами уровень сахара в крови, но правда с небольшим запозданием, и на низких сахарах он даже занижает, на высоких — завышает по отношению к тому, что есть реально, но если мы не достигнем отсутствия гипогликемии к завтрашнему дню — к 29 марта, то тогда мы верхний целевой предел поднимем до 6, для того, чтобы снизить вероятность гипогликемии. Пока мы считаем до 5,0 ммоль. После еды желательный сахар не выше 7 ммоль/л. Чем целевые пределы уже и ниже, тем более частое проведение контроля требуется.

Дальше переходим к обеду. Считаем реальный Кхе в обед. Не то, что считал пациент, а то, что было сделано реально. 1 ед. короткого инсулина была сделана на 2,14 ХЕ. Значит реально было сделано Кхе = 1,0/2,14 = 0,4673 ед./ХЕ. Исходный сахар был нормальный, поэтому мы не вычитаем из единицы короткого инсулина ту часть дозы, которая приходилась бы на снижение уровня сахара в крови и видим, что реально было сделано в обед 0,4673 ед./ХЕ. Но это повело за собой последующие гипогликемии и достаточно тяжёлые. То есть при тяжёлой гипогликемии с показателями 3,3 ммоль — вычитаем 20%, а там был сахар даже ниже 3, то есть 2,3 ммоль — вычитаем 25%. Вычитаем из Кхе 25% получаем, что желательно в обед сделать 0,3505 ед./ХЕ.

Хотел обратить внимание, что в расчёте части дозы на сахар в крови, в дневнике пациентки были допущены грубые ошибки, то есть нельзя считать часть дозы в том случае, если сахар крови ниже или равен 5 ммоль/л. В организме здорового человека тощаковый сахар крови колеблется от 4,9 до 5,5 ммоль/л, поэтому если сахар крови составляет 4,9 ммоль/л, то зачем его корректировать до 4,1? Поэтому этот расчёт был ошибочным.

В обед Кск оставляем в размере 0,05 ед./ммоль/л превышением. То есть в том случае если перед едой, в обед или ужин, сахар крови будет 9, из 9 вычитаем 5 и получаем, что 4 ммоль составляют превышение, 4 умножаем на 0,05 и получаем, что у нас 0,2 единицы должно быть сделано на снижение сахара, естественно тогда понадобится увеличение времени, которое нужно в позиции между уколом и началом приёма пищи.

Далее рассчитываем ужин. Опять же, считаем реальный Кхе. Сахар был ниже 5,5 перед ужином поэтому эту часть мы здесь не вычитаем из дозы короткого для того, чтобы понять сколько было сделано на хлебные единицы. Было сделано 0,5 ед. короткого и съедено 1,0875 ХЕ. Конечно, вопрос, как смогли с такой точностью рассчитать реальные ХЕ? Но исходим из тех данных, которые дал пациент. Кхе = 0,5ед. / 1, 0875 ХЕ = 0,4598 ед./ХЕ.

Мы не получили гипогликемию, то есть 3,3 ммоль/л и ниже, но в норме через 120-150 минут после приёма пищи сахар в крови должен подняться на 1-2 ммоль. Здесь этого повышения не произошло. То есть истиной гипогликемии мы не поймали, но риск её был очень велик. Из полученного коэффициента 0,4598 ед./ХЕ вычитаем 15% получаем, что 29 марта мы должны сделать 0,3909 ед/ХЕ. Кск оставляем прежним, поскольку не было свободных или чистых промежутков, оставляем равным 0,05 ед. на каждый ммоль превышения над 5,0 перед едой.

Конечно здесь явные, многочисленные гипогликемии в течение дня, и имеется большая передозировка внешнего инсулина. В первую очередь нужно справиться с этим, а потом уже смотреть, что там есть на самом деле. Есть некоторая вероятность ремиссии — вероятность ухода от инсулина, но это ни в коем случае не будет означать излечение, но даже если мы подойдём к ремиссии, отменять инсулин всё равно не стоит. Назначение инсулина позволяет на более длительный срок сохранять остаточную секрецию своего инсулина, С-пептида и проинсулина.

Так как мы сейчас на растущей луне второй день, и растёт риск ночных гипогликемий (об этом мы поговорим позже), мы сдвигаем по времени дозу вечернего длинного инсулина 0,5 ед. с 19.45 на 23.45. Для того, чтобы снизить риски ночных гипогликемий, нужно передвинуть длинный инсулин ближе к времени восхода солнца. Потому что, чем ближе мы к 25 июня, тем более высокими будут утренние сахара, потому что человек будет вставать всё позже и позже.

Для меня остались не выясненными вопросы по поводу этого дневника, в том числе и то, как пациентка смогла рассчитать потреблённые ХЕ с такой точностью? Хотелось бы, чтобы пациентка поделилась, как это было сделано. 

С дневником пациентки можно ознакомиться здесь.